베체트 증후군(Behcet 's syndrome)은 원인을 알 수 없는 혈관염이 여러 장기를 침범하는 전신적 질환이며 구강점막의 궤양, 외음부궤양, 및 포도막염 등의 안병변을 특징으로 하는 임상 증후군이다. 베체트 증후군의 알려진 진단방법은 없으며 주로 몇 가지의 특징적인 임상증상에 의하여 진단하게 된다 (1). 가장 흔한 증상은 구강 궤양이며, 베체트 증후군 환자의 약 97%가 이 증상을 나타내게 된다. 피부 병변은 결절홍반(erythema nodosum)양 병변, 여드름(acne)양 병변과 구진상의(papular) 병변으로 발생하며 포도막염은 양측성이고 만성적으로 증상의 소실과 재발이 반복된다. 그 외에도 여러점막조직, 근골격계, 신경계, 심혈관계, 소화기계 및 호흡기계 등 체내의 모든 조직을 침범하며 이러한 모든 장기 침범의 원질환(underlying disease)은 크고 작은 혈관의 염증이다. 베체트 증후군은 20대에서 40대 젊은 성인에서 빈발하며 남자와 여자의 비율은 정확히 알려져 있지 않으나 남성에서 많은 것으로 알려져있다.

심혈관계의 침범은 3.4-26%의 환자에서 발생한다고 보고되고 있다. 동맥계보다는 정맥계의 침범이 더 흔하며, 표재성 혈전 정맥염(superficial thrombophlebitis)이 가장 많은 혈관계 병변으로 베체트 증후군 환자의 약 25% 정도에서 발생하는 것으로 알려져 있다 (Fig. 1) (2). 국내에서는 114명의 베체트 증후군 환자를 대상으로 약 10.5%의 환자에서 혈관 병변이 동반되었다는 보고가 있다 (3). 베체트 증후군의 동맥 병변의 발생율은 3.6%정도로 알려져 있으며, 일본에서는 1731명의 베체트 증후군 환자 중 41명에서 동맥 병변이 있었다고 보고하고 있다 (4). 동맥 병변은 베체트 증후군의 비교적 말기에 발생하며 보고자에 따라 베체트 증후군의 진단 후 3.6-25년 후에 발생한다고 보고되고 있다 (4, 5). 동맥계 침범은 대부분 남성에게서 발생하는 것으로 되어 있으며 그 예로 Hasan등은 2179명의 베체트 증후군 환자 중 24명의 동맥류 환자를 발견하였으며 여성은 한 명도 없었다고 보고하고 있다 (6). 본원에서 동맥계를 침범한 베체트 증후군으로 인해 수술을 시행받은 환자를 대상으로 한 연구에서도 대상인원 12명중 1명만이 여성 환자였으나 그 원인은 정확히 알려지지 않았다. 동맥계 침범의 흔한 병변은 동맥류의 형성과 혈관 폐색이며 동맥류의 빈도가 더 높은 것으로 알려져 있고, 큰 동맥의 침범은 베체트 증후군의 약 1.5-2.2 %에서 발생한다 (7). 베체트 증후군에 있어서 동맥류가 가장 흔하게 발생하는 혈관은 복부 대동맥이고 대퇴 동맥과 폐동맥도 동맥류의 흔한 발생 병소이다. 동맥류는 비교적 드문 베체트 증후군의 합병증으로 알려져 있으나 동맥류의 파열로 인해 매우 치명적일 수 있으며 특히 대동맥의 동맥류는 사망률이 매우 높은 것으로 알려져 있다 (8). 베체트 증후군의 동맥류는 동맥경화에 의한 동맥류와는 발생기전이 다른데 먼저 활동성 동맥염이 발생하여 호중구(neutrophil), 임파구(lymphocyte), 형질세포(plasma cell) 등이 혈관의 중막(media)과 외막(adventitia)에 침착되며 특히 증식된 맥관벽 혈관(vasa vasorum) 주위에 많은 침착을 보인다. 중막의 근세포(muscle cell)들이 파괴되면 혈관 벽이 약해지고 확장이 시작되며 이는 맥관벽 혈관의 폐색으로 인한 벽층 괴사(transmural necrosis)로 더욱 가속되어 궁극적으로 혈관 벽의 천공이 일어나며 가성동맥류가 발생한다. 그 외에 베체트 증후군에 의한 복부 대동맥 침범으로 수술을 받은 환자에서 빈발하는 합병증으로 대동맥-장간 누공(aortoenteric fistula)이 발생할 수 있다 (9). 비록 그 발생 빈도는 낮지만 동맥계 질환은 베체트 증후군의 가장 흔한 사망의 원인이므로 그 치료는 매우 중요하다.

A. Contrast enhanced CT scan taken at venous phase shows complete obstruction and thrombus filling of IVC. B. IVC venogram shows complete occlusion of infrarenal IVC and multiple retroperitoneal and paravertebral collateral venous drainage.

외과적 치료 베체트씨 증후군의 동맥질환의 치료는 논의의 여지가 있으나, 동맥류의 경우 치료를 하지 않을 경우 동맥류 파열의 빈도가 약 60%에 이르는 것으로 알려져 있다 (10). 베체트 증후군에 의한 혈관 병변의 수술은 보통 이식편 간치술(graft interposition)을 많이 시행하나 문합부의 파열 및 가성 동맥류가 재발하거나 (Fig. 2), 베체트 증후군의 활성도가 증가하는 등 합병증 발생이 문제가 되고 있어 몇몇 연구자들은 병변이 있는 동맥을 우회하여 정상동맥에 접합을 시도하거나 문합부 외(extra-anastomotic) 우회술을 시도하기도 하지만 여전히 가성동맥류가 재발하는 것으로 알려져 있으며, 내피(endothelium)의 기능 이상으로 인한 이식 혈관 폐색도 빈발하는 것으로 되어있다 (11-13). 일부에서는 측부 혈관이 발달한 환자에서 혈관을 결찰(ligation)하는 방법도 사용되고 있다 (1, 14). 베체트 증후군의 진단에서부터 동맥질환이 발현될 때까지의 기간은 예측하기 어려우며 수술 후 재발을 보인 기간도 다양하여 질환의 진행 정도를 예측하기는 매우 어려운 것으로 보고되고 있다. Okada등은 8명의 상행 대동맥을 침범한 베체트씨 증후군 환자를 수술한 결과 4명에서 재수술을 필요로 하였다고 보고 하였고 (14), Sasaki 등도 4예의 말초 동맥류를 수술한 결과 2명에서 재발하였다고 보고하고 있다 (15). 본원에서도, 12명의 심장 및 동맥계를 침범한 베체트씨 증후군으로 인해 인조 혈관 간치술, 복재정맥 자가 이식 등의 각종 외과적 수술을 시행 받은 환자들 중, 10명에서 재발을 하였고 대부분 접합부의 가성동맥류였으며, 1명에서 십이지장과 복부 대동맥과의 누공으로 재발하였다. 재발을 보인 기간은 1개월에서 55개월이었으며 평균 15.7±16.2개월이었으며 12명중 5명의 환자가 수술 후 2개월에서 25개월(평균 13.6개월) 후에 접합부의 출혈로 사망하였다 (16).

A. Sagittal T-1 weighted MR image shows large pseudoaneurysm in popliteal fossa. B. Digital subtracted angiography shows contrast filling into the pseudoaneurysm sac that arises from the popliteal artery. C. He underwent the autologous saphenous venograft D. 27-months after the operation, his symptoms were recurred. Popliteal arteriogram shows recurrent pseudoaneurysm in distal anastomosis site of graft, which was not resolved by the compression treatment.

약물 치료 그 외 수술적 치료와 병용하여 스테로이드 등의 면역억제제를 투여하는 방법도 권장되고 있다. 몇몇 저자들은 동맥 병변의 수술 후 스테로이드와 azathioprine, chlorambucil, cyclophosphamide같은 면역 억제제의 병용 투여가 재발을 줄이는데 효과적이라고 보고하고 있다 (17, 18). Huong 등은 베체트 증후군으로 수술을 받은 환자의 2년간의 추적 관찰 결과 스테로이드만 투여 받은 환자의 재발률이 67%인 반면 다른 면역 억제제를 동시에 투여 받은 환자의 재발률이 20%였다고 보고하고 있으며, 특히 두 가지 모두 투여하지 못한 환자들은 100%의 재발을 보였다고 보고하였다 (17). 베체트 증후군이 비교적 드문 질환이므로 보다 많은 기관의 장기간의 추적검사와 전향적인 연구가 필요한 것으로 알려지고 있으며 또한 이러한 약물치료가 수술 후 이식편의 혈전을 감소시키는 데 효과가 있다고 보고하고 있으나 어느 정도의 발생률 감소만 가능할 뿐 혈전 형성을 완전히 방지하지는 못하는 것으로 보고하고 있다. 중재적 치료 최근 각종 혈관계 질환의 치료에 수술적 치료에 비해 덜 침습적인 경관적 방법이 많이 시도되고 있으며 이러한 방법은 여러 동맥 질환에도 적용되고 있다. 동맥류의 경우 가는 도관을 이용하여 동맥류낭을 직접 선택하거나, 혈류를 공급하는 동맥을 선택한 후 coil이나 histoacryl 등의 물질을 이용하여 색전할 수 있으나 그 적용 병변은 제한적이라 할 수 있다(Fig. 3). 동맥류나 가성 동맥류의 경우 스텐트 절편(stent-graft)을 이용한 치료방법이 시행되고 있으며 시술 범위도 직경이 수 mm인 말초 동맥에서부터 대동맥에 이르기까지 모든 동맥 질환에 있어 치료가 가능하고 시술 자체도 대부분 90% 이상의 성공률을 얻을 수 있다 (Fig. 4). 베체트 증후군의 침범에 의한 동맥류에 적용할 경우, 수술 후 문합부의 재발의 위험이 없으므로 치료 후 재발률을 획기적으로 감소 시킬 수 있는 치료법으로 기대하고 있다. Vasseur 등은 분지형(bifurcated) 스텐트 절편을 이용하여 베체트 증후군의 침범에 의한 복부 대동맥의 가성 동맥류를 치료한 6개월 후 완전 소실된 예를 보고하였고 (19), Bonnotte 등도 경동맥에 발생한 가성 동맥류를 스텐트와 coil을 이용하여 치료한 예를 보고하였다 (20). 국내에서도 박재형 등의 연구에서 6예의 말초동맥과 3예의 대동맥에 발생한 베체트 증후군 환자의 가성동맥류의 치료에 스텐트 절편을 시술한 바 있으며 시술은 모두 성공적이었고, 6-59개월(평균: 28)의 추적관찰 결과 전례에서 가성동맥류의 완전 소실이나 혈전형성을 유도하였으며 시술로 인한 합병증은 1예에서 발생한 경미한 발열뿐이었다고 보고하였다. 이 연구에서 저자 등은 시술 후 3개월 정도면 동맥류의 완전 소실을 기대할 수 있다고 보고하였다(21). 또한 구본권 등도 대동맥 및 말초동맥에 가성동맥류를 가진 9명의 환자를 대상으로 스텐트 절편을 시술하였으며 이들은 특히 시술 전, 후에 적혈구 침강계수를 측정하면서 azathioprine과 prednisolone 등의 면역억제제 투여를 병행하였다. 그 결과 13-24개월의 추적관찰기간 동안 11예중 9예에서 치료에 성공하였으며, 나머지 2예에서 가성동맥류가 재발하였는데 이들은 모두 추적 관찰기간 동안 면역억제제 투여를 자가로 중단했던 환자들이어서 스텐트 절편과 면역억제제 투여의 병용 치료의 유용성을 강조하였다 (22). 결론적으로 베체트 증후군에 의한 동맥계 병변의 치료에 있어 외과적 치료의 경우 재발, 특히 문합부의 가성동맥류 발생이 빈번하므로 이의 방지를 위해 가능한 범위에서 스텐트절편 등의 덜 침습적인 중재적 치료를 반드시 우선적으로 고려하여야 할 것으로 생각되며, 이와 병행하여 면역억제제의 체계적인 투여 등의 연구를 통하여 이 질환의 안전하고 효과적인 치료 체계를 확립할 수 있을 것으로 생각된다.

A. CHA is originated from the superior mesenteric artery. A pseudoaneurysm is arising at the proximal CHA B. Aneurysm sac was embolized with multiple Guglielmi detachable coils and platinum coils.

A, B. A 37-year-old man with Behcet 's disease. Contrast enhanced CT scan (A) and aortogram (B) shows 10×8×6 cm sized large saccular aneurysm in the proximal descending thoracic aorta, which is suggested to be a pseudoaneurysm from Behcet 's vasculitis. Aortic lumen is compressed and displaced to left antero-lateral aspect by the aneurysm. C. 30 mm diameter, 9 cm length stent-graft was deployed upon the aneurysm inlet and aneurysm sac is completely excluded on aortogram. D. On 6 months follow-up CT scan, the thrombosed aneurysm is resolved remaining the minimal periaortic soft tissue densities.

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