Fistula, arteriovenous Electric burn

53세/남자

6개월 전 22,000V 고압 전선에 감전된 후 양쪽 상하지(both arms below elbow & both legs below knee) 절단 받고 흉막 삼출과 만성 신부전으로 치료받은 53세 남자가 왼쪽 하지 부종을 주소로 시행한 외부 병원 CT상 복부대동맥류가 의심되어 내원하였음.

전류손상에 의한 동정맥 누공

동맥기 조영증강 CT 상 동정맥 단락에 의해 대동맥과 대정맥이 동시에 조영 증강되며, 대정맥의 확장 및 변형이 관찰됨 (Fig. 1).

왼쪽 대퇴정맥을 천자하여 Terumo guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)를 하대정맥으로 전진시키려 하였으나 누공을 통하여 복부 대동맥으로 통과되었다. 5 F cobra catheter(Cook, Bloomington, IN, U.S.A.)를 복부 대동맥에 위치시키고 혈관촬영을 시행하였다. 우측 총장골동맥과 좌측 총장골정맥사이의 누공이 관찰되었고, 신동맥 하방 복부 대동맥에 다수의 소낭성 동맥류가 관찰되었으며, 대정맥과 장골정맥의 확장 및 심한 변형이 관찰되었다 (Fig. 2). 치료를 위해 동맥내 스텐트-그라프트 삽입술을 계획하던 중 환자가 원하여 다른 병원으로 전원되었다.

대동맥류 혹은 장골동맥류가 정맥과 누공을 형성하는 경우는 동맥류 파열이 없는 경우가 0.2-1.3%, 파열이 있는 경우는 3-4%이다. 이 중 80%는 동맥류의 자발성 미란에 의한 것으로 대부분 동맥경화에 의한 것이고, 나머지 20%에서 외상성이나 의인성에 의해 일어난다. 이 증례에서는 전류손상 후 우측 총장골동맥과 좌측 총장골정맥 사이에 동정맥 누공이 발생한 경우로, 동맥류 형성 뒤 파열되면서 정맥과 누공을 형성했을 것으로 추정된다. 전류 손상에 의한 외상의 경우 초기에는 동맥연축이 나타난다. 혈관벽의 elastin과 collagen의 thermal denaturation이 일어나고 변성된 혈관 내벽의 단백질이 coagulation cascade를 활성화시킨다. 이로 인하여 혈전 형성이 진행되어 조직의 혈액 관류가 떨어지고 지연기에는 동맥 혈전증, 동맥류 형성 등이 일어날 수 있다. 임상적으로 복부 동통(50%), 배통(64%), 허탈(35%), 숨가쁨(21%), 흉통 (7%) 등의 증상이 나타날 수 있으며, 박동성 종괴(100%), 잡음(57%), 맥압의 상승(28%), 급성 폐부종(21%), 정맥성 고혈압(28%) 등의 징후가 나타날 수 있다. 임상적으로 의심이 되고 혈역학적으로 안정하다면, 혈관촬영이나 역동적 전 산화단층촬영술이 진단에 도움이 된다. 일단 진단이 되면 지체 없는 수술적 치료 혹은 중재적 치료가 필요하다. Davis등 은 Mayo clinic에서 1970-1997년 사이에 수술적으로 치료된 18예의 aortocaval fistula를 보고하였다. 수술 후 30일과 90일 사망률은 6%로 동일하였고, 39%에서 호흡부전, 폐렴, 뇌졸중, 심근경색, 사지마비, 신부전 등의 주요 합병증이 발생했으며, 수술전 확진이 된 환자에서는 이러한 합병증이 없었다고 보고하였다. 또한 비록 수술 전 확진이 어렵더라도, 일단 의심이 되는 경우에는 수술적 치료를 하는 것이 환자의 유병률과 사망률을 낮추는데 도움이 될 수 있다고 주장하였다. 반면, 1990년대 이후 혈관내 스텐트 삽입술이 성공적으로 이루어지기 시작했는데, Lau 등은 aortocaval fistula의 중재적 치료 2예를 보고하였다. 최근까지 사망률이 30%에 이르는 수술만이 치료의 유일한 수단이었으나, 향후 기술적인 제한이 뒤따르지만 혈관내 스텐트 삽입술이 신중한 계획 아래 시행될 경우 수술의 대체적 치료방법이 될 것으로 생각된다.

1. Duong C, Atkinson N. Review of aortoiliac aneurysms with spontaneous large vein fistula. Aust N Z J Surg 2001;71:52-55 2. Lau LL, O’reilly MJ, Johnston LC, Lee B. Endovascular stent-graft repair of primary aortocaval fistula with an abdominal aortoiliac aneurysm. J Vasc Surg 2001;33:425-428 3. Davis PM, Gloviczki P, Cherry KJ Jr, et al. Aorto-caval and ilio-iliac arteriovenous fistulae. Am J Surg 1998;176:115-118

Arterial phase CT scan shows simultaneous contrast enhancement of aorta and dilated inferior vena cava.

Abdominal aortogram shows simultaneous contrast media filling of the aorta and IVC and iliac veins, suggesting arteriovenous fistula. Aneurysmal dilatation of distal infrarenal aorta and left iliac vein is also noted.