Thoracentesis, Intercostal arteries, bleeding, Intercostal arteries, therapeutic blockade

48세/남자

간 흉강물 원일 흉막유출에 대한 흉강천자를 초소하고, 증상완화 위에 우측 흉강천자 시행 후 혈색소 수치가 10.4 -> 5.9로 감소하였으며 Chests tube 삽입 시 지속적 bloody fluid가 배액 되었다.

Intercostal artery bleeding after thoracentesis

혈액 담순산사 흉강천자 후 우측 흉막유출의 양이 현저히 증가하였으며 CT상 우측 10번 늑골 주위에 조영제 누출이 보였다(Fig 1).

CT scan shows contrast leakage into right pleural space around the junction between posterior and lateral arc of right 10th rib.

우측 대퇴동맥 천자고 하해 총부부 대동맥조영술 후 우측 1-12번 늑간동맥 선택적 조영술을 시행하고, 12번 늑간동맥 분지로부터 조영제 누출을 확인하고 해당 부위에 선택적 색전술을 시행하였다(Fig 2). 3 F 미세카테터로 우측하복동맥 장간막에서 접근하여 12번 늑간동맥 분지에 삽입하고 Gelfoam pledget으로 늑간동맥 색전술을 시행하였다. 색전술 후 시행한 선택적 조영술상 조영제 누출이 더 이상 보이지 않았다(Fig 3). 색전술 2일 후부터 chest tube를 통해 rosanguinous fluid가 배액 되고 혈색소 수치도 10.5로 증가하였다.

Selective arteriogram of right 12th intercostal artery shows contrast extravasation from an unusual branch of 12th intercostal artery, which runs superiorly and laterally to right 10th intercostal space.

After embolization, Contrast extravasation is no longer seen on selective arteriogram of right 12th intercostal artery.

혈액응고에 대한 진단 혹은 치료목적으로 흉강천자는 흔히 사용되는 침습성 진단 및 치료의 경우 22 G, 치료 목적의 경우 16 혹은 18 G 바늘을 사용한다. 흉강천자와 관련한 합병증은 pneumothorax, local pain, vasovagal reflex, subcutaneous hematoma, cough등이 알려져 있으며 대부분 항행성으로 내과적 치료로 해결될 수 있다. 신한 pneumothorax의 경우 chest tube 삽입으로서 문제 없이 해결할 수 있다. 드물게 bleeding from lacerated intercostal vessel, re-expansion pulmonary edema, inadvertent liver or spleen puncture, air embolism 등이 저염직인 합병증이 발생할 수 있는데, 이런 합병증은 흉막유출 후 흉강천자를 할 때, 침천식 시술자구 시행경로로부터 발생되므로 눅수할 수 있다. Intercostal artery laceration에 의한 출혈은 누간 동맥의 좌우에 존재하는 늑간 아우터리 터수시티가 비정상적으로 복잡한 경우에는 늑간천자를 하더라도 각별한 주의가 요구된다. 또한, 늑골 하염을 따라 주행하는 posterior intercostal artery에서 collateral intercostal artery가 보일 때에 해당 출혈은 침천자에 의해 늑골 상연을 천자하는 것도 등록혈손의 위험이 있으며 흉강천자 시 늑골 중간부위 천자가 가장 안전한 방법이다는 주장이 최근에 대두되고 있다.

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