Hepatic artery, hepatocellular carcinoma, port catheter.

M/60

13년전 B형간염 보균자로 진단 받고 추적 검사를 하지 않고 지내던 중, 2개월 전부터 상복부 통증이 생겨 외부 병원에서 내원하여 시행한 초음파 검사 상 간암 의심되어 본원으로 전원됨. 본원에서 시행한 CT상 진행성 간세포암 진단 받음

massive hepatocellular carcinoma (HCC)

조영 증강 나선형 CT 영상에서 간 좌,우엽에 다발성의 결절성 혹은 침윤성 종괴가 보이며, 문맥까지 침범된 양상을 보이는 진행성 간암 소견임 (Fig. 1).

Massive HCC is noted on both lobes of liver with portal vein invasion.

우측 서혜부에 국소 마취를 한 후, 경피적으로 우측 총대퇴동맥을 천자하였다. 5F 카데터 (Cook, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 시행한 복강동맥 (celiac artery) 혈관조영상 간동맥은 정상인 구조를 보이고 있었고 (Fig. 2), 총간동맥(common hepatic artery) 혈관조영 상 간 좌,우엽에 침윤성종양 조영이 관찰되고 있었다. 유도 철사 (guide wire)를 이용하여 위십이지장 동맥(gastroduodenal artery)의 길이를 측정하였다. 5.8 F polyurethane 포트 카테터 (Port-A-Cath Deltec, St Paul, MN, U.S.A.)의 끝으로부터 위십이지장 동맥의 길이 만큼 떨어진 부위에 2개의 측면 구멍을 만든 후 이 측면 구멍이 고유간동맥(proper hepatic artery) 기시부에 위치하도록 고정하였다 (Fig. 3). 이때 도관 끝이 위십이지장 동맥 말단에 wedging되도록 하였고(Fig. 4) 위십이장 동맥의 색전술은 시행하지 않았다. 이후 우측 서혜부의 피하지방층(sub-cutaneous fat layer)o

Chemoport (Port-A-Cath, Deltec, St Paul, MN, U.S.A.)를 설치한 후 포트 카테터와 연결하였다. Chemoport를 설치한 피하 주머니 (sub-cutaneous pocket)는 베타딘과 항생제로 세정한 후 피부봉합(closure)하였다 (Fig 5).

Common hepatic angiography with 5-Fr catheter shows normal anatomy of proper hepatic artery and gastroduodenal artery.

After measuring the length of gastroduodenal artery with guide wire and making two side holes of 5.8 F polyurethane catheter, catheter is inserted into gastroduodenal artery. Only the hepatic artery is opacified through the side-holes with slow injection of contrast material.

Tip of the port catheter is wedged into the far distal gastroduodenal artery without embolization.

Chemoport chamber is implanted in the subcutaneous fat layer of thigh or abdominal wall

표적 장기에 조직 내 약제 농도를 높이고자 동맥을 통한 항암제의 국소적 투입은 1950년 Klopp등에 의해 시작된 이래 다양한 용도가 개발되었다. 특히 수술이나 화학 색전술 등이 불가능한 진행성 간암 환자에게 있어서 간동맥을 통한 항암제 주입치료 (hepatic arterial infusion chemotherapy)는 유일한 치료 방법일 수 있다. 이때 카테터를 간동맥에 고정시키는 것과 종양이 있는 장기 외의 다른 장기로 항암제 약물이 유입되지 않도록 하는 것이 중요하다. 최근 간암 환자에서 coil이나 NBCA (n-butyl cyanoacrylate)를 이용하여 카테터 끝(catheter tip)을 위십이지장 동맥에 고정시키는 것이 간 동맥의 협착이나 포트 카테터 시스템(port-catheter system)의 이탈(dislocation)을 막는데 중요하다는 논문이 발표되었다. 이런 색전술은 항암제 약물의 확산을 막아 위십이지장 점막이나 췌장의 손상을 막는데 더 효과적이라고 생각되나, 시술이 다소 복잡하고, 치료 과정에서 완치가 되거나 환자가 원하여 다시 카테터를 제거해야 할 경우 제거가 거의 불가능하다는 단점이 있다. 본 증례를 포함하여 총34명의 환자를 대상으로 coil 색전술없이 위십이지장 동맥 원위부나 우측 위대망막 동맥 (Rt gastroepiploic artery)에 wedging을 이용하여 카테터를 고정하는 방법을 시도하였고, 기술적 성공률 (technical success rate)은 100%였다. 또 평균 조작 시간은 33분으로 기존의 방법(평균 58분)보다 빨랐으며, 추적 관찰기간 (1-14개월, 평균6.3개월)동안 카테터 개통률 (patency rate)도 92%로 조사되었다. 합병증으로는 카테터 이탈 1명, 포트 감염 2명이 발생했으나 주변 장기로의 항암제의 유입으로 인한 위, 십이지장 염증이나. 궤양, 췌장의 합병증 등은 발생하지 않았다. 이는 기존의 색전술을 이용한 포트카테터 합병증 (카테터 위치 이탈 5.6-43.8%, 색전 coil의 위치 이탈 (2%), 간동맥 폐쇄 0-22%, 위십이지장 점막 손상 1.6-2.6%)보다 적은 빈도이다. 그러므로 색전술 없는 카테터 고정은 기술적으로 간단하며, 안전하고 조작 시간도 줄일 수 있다.

1. 원제환, 이종혁, 고경희 등. 국소적 약물주입을 위한 경피적 동맥내 포트설치술 : 110예의 결과와 합병증. 대한방사선의 학회지. 2000;43 :417-422 2. Yamagami T, Nakamura T, Yamazaki T, et al. Catheter-tip fixation of a percutaneously implanted port-catheter system to prevent dislocation. Eur. Radiol. 2002 12:443-449 3. Yamagami T, Kato T, lida S, et al. Value of transcatheter arterial embolization with coils and n-butyl cyanoacrylate for long-term hepatic arterial infusion chemotherapy. Radiology 2004; 230:792-802