Stomach ,varix, Balloon occluded retrograde transvenous obliteration, Portal vein thrmobosis

66세/남자

10년전 C형간염, 3년전 간암진단 후 보존적 치료중의 환자로 12시간 전부터 시작한 토혈을 주소로 내원함. 응급 내시경을 시행하여 심한 위정맥류와 출혈을 확인하였으며 내시경적으로 치료가 불가능하여 의뢰됨.

Multiple Hepatoma with portal vein thrombosis and gastric varix.

조영증강 CT에서 간 양엽에 간암이 있으며 간암 침윤에 의한 간문맥폐쇄가 있음. 위분문부와 위저부로 심한 위정맥류가 보이며 위신정맥단락을 형성함(Fig 1,2).

Contrast-enhanced CT scan (portal phase) demonstrates multiple HCC in both lobes of liver. Note the fundal and cariac varices.

Venous thrombosis of Lt and main portal vein is noted in the lower level CT scan. Note the gastrorenal shunt in the left side of aorta.

우대퇴정맥을 통해 5Fr 코브라, 컴페카테터 (Cook)를 통해 좌신정맥, 위신단락을 선택하고 앰플라츠 유도철선을 이용하여 7F 폐쇄풍선카테터 (Boston scientific)를 진입시킨 후 풍선을 공기로 팽창시킨후 혈관조영을 시행함. 위정맥류로의 혈로가 보이며 주위 작은 혈관을 통해 전신정맥으로 일부 배출이 됨 (Fig 3). Hirota 분류기준에 따라(1) grade 3로 사료되며 주 위신정맥단락 외에 작은 단락이 의심되며 마이크로카테터를 이용하여 선택한 후7mm/2cm 코일을 이용하여 색전하였으며 (Fig 4) 마이크로카테터를 위정맥류에 가장 가까운 부위까지 진입시킨 후 5% ethanolamine oleate, lipiodol 5:1희석한 혼합용액을 12ml 주입하였고 30분간 관찰 후 혼합용액 8ml를 추가적으로 주입함. 추가 30분 관찰 후 남은 혼합용액은 제거하였으며 풍선을 수축시킨 후에도 조영제의 정체가 있음 (Fig 5). 시술후 합병증 없었으며 이주일 후 시행한 CT에서 위정맥류의 완전한 폐색이 관찰됨 (Fig 6). 현재 3개월까지 증상의 재발 없음.

Venography of gastric varices shows main and accessory (arrow) gastrorenal shunts with moderate degreee of collateral veins.

Coil embolization of accessory gastrorenal shunt has performed to increase transit time of sclerotic agent in gastric varices.

Scout image after sclerotherapy of 20ml ethanol-amine oleate and lipiodol mixture shows contrast stagnation of gastric varix and gastrorenal shunt.

Follow-up CT scan in one week shows complete exclusion of gastric varices with retention of lipiodol.

간경변증에 의한 정맥류의 중재적 치료는 경피적 경간 폐색술, 경목정맥 간내 문맥동맥 단락술, 역행성 경정맥 위정맥류 페색술이 있으며 간접적인 방법으로 부분적인 비장동맥 색전술이 있음. 경피적 경간 폐색술, 경목정맥 간내 문맥동맥 단락술의 경우 문맥폐쇄에 의해 경로가 막혀 시술이 불가능함. 일부 간암에 의한 문맥폐색 환자의 위정맥류치료에 있어 스텐트그라프트를 이용하여 경목정맥 간내 문맥동맥 단락술을 보고하나(2) 환자의 생존정도를 감안할 때 공격적인 치료라 사료됨. 비장동맥을 부분 색전하여 문맥압을 감소시키는 방법 (3)은 급성기의 치료법이기 보다는 재발하는 정맥류 출혈을 막아주는 예방적인 효과가 더 저명함. 역행성 경정맥 위정맥류 폐색술은 간을 직접 천자하지 않아 경목정맥 간내 문맥동맥 단락술에 이해 덜 침습적이고, 간성 뇌증과 같은 합병증 없이 위정맥류를 성공적으로 치료할 수 있고, 초기결과도 좋으며 장기 예후도 좋아 각광을 받고있는 시술이나 (3), 위신정맥 단락이 없는 경우에는 사용할 수 없으며 시술 후 문맥압을 높여 식도 정맥류를 악화시키거나 난치성 복수의 근절이 원활하게 되지 못할 가능성이 있는 단점이 있음. 본 증례의 환자도 추적검사 CT에서 복수가 약간 증가하였음 (Fig 6). 본 증례처럼 문맥이 막혀있는 환자에서 위정맥류의 치료방편으로서 역행성 경정맥 위정맥류 폐색술은 일차적인 유용한 시술법으로 사료됨.

1.Hirota S, Matsumoto S, Tomita M, Sako M, Kono M. Retrograde transvenous obliteration of gastric varices. Radiology 1999;211:349-356. 2. Hur J, Lee K, Lee JH, Yu J, Won JY, Lee D. Stent-Graft for TIPSin a Hepatocellular Carcinoma Patient with Main Portal Vein Invasion. Am. J. Roentgenol 2004;182:13011304 3. Romano M, Giojelli A, Capuano G, Pomponi D, Salvatore M. Partial splenic embolization in patients with idiopathic portal hypertension. Eur J Radiol 2004;49:268-73. 4. Tetsuya Fukuda, Shozo Hirota, and Kazuro Sugimura. Long-term Results of Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration for the Treatment of Gastric Varices and Hepatic Encephalopathy. J Vasc Interv Radiol 200112:327-336.