Stomach, varices, Stomach, bleeding, Veins, therapeutic blockade

67세/남자

알코올성 간경화 환자로 흑변(melena)과 drowsy mental status를 주소로 내원하여 내시경에서 위 정맥류를 확인함.

Gastric fundal varix with hemorrhage

문맥기Liver CT에서 조영증강되는 gastric fundal varix와 gastrorenal shunt가 관찰됨(Fig.1).

Contrast-enhanced CT scan shows enhancement of the gastric fundal varices (black arrow) and gastrorenal shunt (white arrow).Contrast-enhanced CT scan shows enhancement of the gastric fundal varices (black arrow) and gastrorenal shunt (white arrow).

우측 대퇴 정맥을 천자하고 10 F sheath를 삽입한 뒤 20mm 크기의 occlusion balloon catheter를 전진시켜 좌측 신정맥을 통해 gatrorenal shun에 catheter를 위치시킨 후 balloon을 inflation하고 역행성 정맥조영술을 시행하였다. 정맥조영술에서 inferior phrenic vein 등의 부행정맥(Fig. 2)을 통한 leakage가 심해 gastric varix가 조영되지 않아, 부행정맥을 coil과 gelfoam으로 색전한 후 다시 시행한 정맥조영술에서 gastric varix가 조영되었다(Fig. 3). Occlusion balloon catheter를 통해 약 30cc의 경화제 (5% ethanolamine oleate)를 주입하여 BRTO를 시행하였다. 4일 후 추적 CT에서 varix는 혈전으로 차 있고 조영증강이 되지 않았고(Fig. 4), 6 개월 뒤 시행한 CT와 내시경에서 varix는 거의 소실되었다 (Fig. 5).

Left adrenal venogram fails to delineate gastric fundal varices due to leaking inferior phrenic vein (arrows).Left adrenal venogram fails to delineate gastric fundal varices due to leaking inferior phrenic vein (arrows).

Venogram obtained after selective embolization of the inferior phrenic vein shows whole extent of gastric fundal varices (arrow).Venogram obtained after selective embolization of the inferior phrenic vein shows whole extent of gastric fundal varices (arrow).

Follow-up CT scan obtained 4 days later shows complete thrombosis of the gastric fundal varices.Follow-up CT scan obtained 4 days later shows complete thrombosis of the gastric fundal varices.

Both follow-up CT scan (C) and endoscopy (D) obtained 6 months after BRTO reveals no recurrence of the gastric varix.

문맥 고혈압에 병발되는 위 정맥류의 빈도는 약 30%이며 이 중 3-30% 정도가 출혈을 일으키는 것으로 보고되어 식도정맥류와 비교할 때1 빈도나 출혈 경향은 낮으나 일단 출혈을 하게 되면45-55%의 비교적 높은 사망률을 보이는 것으로 알려져 있다. 위 정맥류의 치료 방법으로서 내시경을 이용한 경화요법, 수술, TIPS 등이 이용되나 경화 요법은 재출혈이 많고, TIPS는 장기 개통률이 높지 않으며 hepatic encephalopathy를 유발한다. 또한 수술은 간기능이 좋은 환자에서만 제한적으로 시행할 수 있고 수술에 따른 사망률이 40-50%로 높은 편이다. 비교적 근래 시행되기 시작한 BRTO는gastrorenal shunt를 갖고 있는 gastric varix에 대해 역행적으로 경화제를 주입하여 varix를 치료하는 방법으로서 TIPS에 비해 덜 침습적이고, hepatic encephalopathy를 유발하지 않으며 재출혈이 드문 우수한 중재적 치료법으로 소개되고 있다. 또한 일부 보고에서는 BRTO 후 문맥 혈류가 개선됨에 따라 간기능이 호전되는 경우도 있다고 하였다. Gastrorenal shunt가 있는 경우에만 시행할 수 있는 제한이 있으나 gastric varix의 hemodynamics를 이해하고 경화제의 적정 용량을 유지하면 심각한 부작용 없이 비교적 안전하게 시행할 수 있다. 본 증례와 같이 부행정맥으로 인해 정맥조영술에서 varix가 잘 조영되지 않을 경우는 이러한 부행정맥을 미리 색전시킨 후 다시 정맥조영술을 시행하여 varix가 조영되는 것을 확인 후 시술해야 하며, varix를 조영시키는데 필요한 조영제의 양을 감안하여 필요한 경화제의 양을 가늠할 수 있다. BRTO 후 문맥 고혈압의 상승에 의해 식도 정맥류가 생기거나 악화되는 경우가 있으나 식도 정맥류는 내시경으로 비교적 용이하게 치료할 수 있으므로 임상적으로 크게 문제가 되지 않는 것으로 알려져 있다.

1. Hirota S, Matsumoto S, Tomita M, Sako M, Kono M. Retrograde transvenous obliteration of gastric varices. Radiology 1999;211:349-356 2. Fukuda T, Hirota S, Sugimura K. Long-term results of balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for the treatment of gastric varices and hepatic encephalopathy. J Vasc Interv Radiol 2001;12:327-336 3. Yamagami T, KatoT, lida S, Tanaka O, Nishimura T. Change in the hemodynamics of the portal venous system after retrograde transvenous balloon occlusion of a gastrorenal shunt. AJR 2003;181:1011-1015