liver neoplasm, chemotherapeutic infusion, portal hypertension, splenic embolization.

30세/남자

심한 복통과 토혈을 주소로 내원함. 당시 헤모글로빈은 8.1mg/dl, 알부민 3.4/dL, PT 74%, α FP: 6600 ng/ml이었고 복수가 동반되어 있었으며 간기능은 Child-Pugh 분류법으로 B7에 해당하였다. 위내시경상 위정맥류 출혈이 심하였다. 위내시경을 통한 정맥류 결찰술을 시도 하였으나 실패하여 방사선학적 중재적 치료를 의뢰함.

전산화 단층촬영상 간 2구역에 미만성 종괴가 있고, 2구역 문맥 내로 침범한 종양혈전이 좌문맥 및 우전문맥으로 자라 들어간 양상이었다. 문맥침범에 의한 심한 간동정맥 단락이 동반되어 주문맥의 혈류가 역전되어 있고, 동맥기 영상에서 위와 식도의 정맥류가 조기에 조영되고 있었다.

A. Tumor thrombus at left PV with massive AP shunt(open arrow) is noted on early arterial phase of postenhanced CT. B. Thread & streak sign(open arrow) with AP shunt(curved arrow) at tumor thrombus at left portal vein & reversed portal flow on hepatic arterioportography is noted.

간동문맥 단락이 문맥 고혈압을 악화시키고 있는 것으로 판단하여 간동문맥 단락에 대한 색전술을 먼저 시행하였다. 미세도관을 이용하여종양혈전의 간동문맥 단락으로연결된 분지들(네 개의 분지)를 각각 초선택한 뒤 Histoacryl(n-butyl cyanoacrylate, B Braun)과 lipiodol의 1:3혼합액을 문맥내 종양혈전이 조영될 때까지 주입하였다. 단락이 소실되었음을 확인한 뒤 Adriamycin 20mg과 lipiodol 3cc 의 혼합액으로 종양과 혈전에 대해 가벼운 화학색전술을 시행하였다. 색전술 후 시행한 간동맥조영술상 간동정맥단락이 소실되었고 상장간막동맥을 통한간접문맥조영술에서 간문맥의 hepatopedal flow가 회복되었음을 확인하였다. 그러나, 다음날 토혈이 지속되어 문맥고혈압의 완화를 목적으로 Gelfoam pledget을 이용하여 약 80%의 부분적 비장색전술을 시행하였다. 환자는 이틀 후 토혈이 소실되었고 내시경으로 완전히 지혈되었음을 확인하였다.

A. Celiac angiography is noted after obliteration of AP shunt with glue(open arrow). B. Hepatopedal flow without reverse flow is noted on SMA portography. Left gastric v. is noted(open arrow).

Patchy parenchymal staining is noted on splenic angiography after postsplenic embolization(80%). Avoid short gastric artery & branch of pancreatic artery.

문맥압항진에 의한 위식도 정맥류 출혈은 간경화와 간암환자의 주된 사망원인 중 하나이며, 이를 치료하기 위한방법으로 보전적치료, 약물요법, 내시경적 정맥류 결찰술, 부분적 비장색전술, 경간 정맥류 폐색술, 경동맥 화학색전술, Transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS)와 Balloonoccluded retrograde transvenous obliteration(BRTO)등이 있다. 보전적치료, 약물요법, 내시경적 정맥류 결찰술 등 내과적 치료가 실패한 경우 방사선학적중재술을 시행해 볼 수 있다. 비장은 문맥혈류량의 약 40%를 차지한다. 부분적 비장 색전술의 경우 보통 hypersplenism을 치료하기 위해서는 약 30-40%의 비장 색전이 필요하며, 간문맥고 혈압을 감소시키기 위해서는 약 50-60%의 색전이 필요하다. 또한, 다른 보고들에 의하면 30-80%의 색전술을 시행하기도 한다. 부분적 비장색전술은 수술적 문합에 의한 시술과 마찬가지로간문맥의 혈류량을 감소시켜 간문맥고혈압을 줄여 줄 수 있으며, 최근 내시경적 정맥결찰술(EVL)과 함께 널리 사용되고 있다. 또한 간암환자에서 간동문맥 단락이 심한 간문맥압 항진에 의한 심한 토혈의 경우 TIPS나 BRTO보다 경동맥 화학색전술을 먼저 시행해 볼 수 있다. 간문맥고혈압의감소로 간의 단백질 형성을 향상시켜 혈중 알부민의 상승이 오고 thrombopoietin의 활성화로 혈소판의 증가가 보고되고 있으며, 헤모글로빈수치도 향상되어 간기능을 회복시킨다는 보고들도 있다. 이상에서 간암환자에서 간문맥혈전이 동반된 경우 간동문맥 단락으로 인한 간문맥고혈압의 치료는 BRTO나TIPS 보다 경동맥 화학색전술을 시행할 수 있으며, 효과가 없을 경우 부분적 비장색전술을 함께 시행해 볼 수 있다.

1. Shah SR, Pramesh CS, Deshmukh HL, Mathur SK, Splenic artery embolization for variceal hemorrhage following blocked distal splenorenal shunt. Hepatogastroenterology. 2003 Jul-Aug;50(52):1167-8 2. Rui-Yun Xu, Bo Liu, Nan Lin , Therapeutic effects of endoscopic variceal ligation combined with partial splenic embolization for portal hypertension. World J Gastroenterol2004 April 1;10(7):1072-1074. 3. Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodes J, Bosch J. Hemodynamic response to pharmacological treatment of portal hypertension and long-term prognosis of cirrhosis.Hepatology. 2003 Apr:37(4):902-8.