Stomach, ulcer; interventional procedures esophagectomy

70세/남자

5년 전 건강검진에서 발견된 식도암에 대해 식도절제술 및 위재건술을 시행 받고 보조 항암치료와 방사선 치료를 시행 받은 환자로 수술 후 1년 뒤에 시행한 위내시경에서 궤양성병변이 발견되었으며 조직검사에서는 악성병변은 없어 양성위궤양으로 진단 받고 보전적 치료를 받았다. 내원 2일전부터 시작된 두 컵 가량의 다량의 토혈과 흑색변을 주소로 본원 응급실을 방문하였으며 내원 당시 수축기 혈압 70 mmHg, 맥박수 116회였으며 헤마토크리트는 23%로 혈역학적으로 불안정한 상태였다. 임상적으로 상부위장관 출혈을 의심하여 위내시경을 시도하였으나 위식도문합부위에 협착으로 위내시경이 통과할 수 없어 응급 혈관조영술을 시행하였다.

늑간동맥에서 기시한 미입성동맥에 의한 위궤양 출혈

상장간막동맥을 통해 시행한 혈관조영술에서 특이 소견은 없었으며 복강동맥강 (celiac trunk)에서 시행한 혈관조영술에서 (Fig. 1) 전위된 우측간동맥이 복강동맥강에서 직접 기시하고 있으며 우측 위대망막동맥(right gastroepiploic artery)과 우측위동맥은 당겨 올려진 위 (stomach)를 따라 후종격동에서 보이나 분명한 활동성 출혈은 보이지 않았다. 고식적치료로 두 혈관에서 젤폼과 미세코일을 이용하여 색전술을 시행하였으나, 계속적으로 선혈이 나와 다른 영양혈관 (feeding vessel)을 찾기 위해 우측 늑간막폐동맥강 (intercostobronchial trunk)을 선택하여 혈관조영술을 시행하였다 (Fig. 2). 우측 다섯번째 늑간동맥에서 기시한 미입성 위동맥에서 조영제가 새는 것을 확인할 수 있었으며 젤폼과 미세코일을 이용하여 색전술을 시행하였고 색전술 후 혈관조영 영상에서 더 이상의 조영제 누출은 없었으며 출혈은 멈추었음.

Celiac trunk arteriography shows the trifurcation of replaced right hepatic artery, common hepatic artery, and splenic artery. Right gastric and right gastroepiploic arteries go through posterior mediastinum, but any bleeding site is not seen.

A. Right intercostobronchial artery origins from right side wall of aorta at the level of left main bronchus. Active contrast leakage from intercostal artery is noted. B. After embolization with gelfoam and microcoils, no more contrast leakage is seen.

5F RH 카세터 (Cook)를 이용하여 상장간막동맥을 선택하여 시행한 혈관조영 영상에서 특이 소견은 없었다. 복강동맥강에서 혈관조영술을 시행하여 우측 위동맥과 우측 위대망막동맥을 확인하였으나 출혈의 소견은 없었다. 고식적치료를 위해 미세카세터를 (Microferret, Cook) 이용하여 우측위동맥과 우측위대망막동맥을 초선택해서 (superselection) 각각 젤폼(Cordis) 과 미세코일 (Cook) 1개씩을 이용하여 색전술을 시행하였다. 그러나, 토혈은 지속되었으며 출혈의 원인을 찾기 위해 우측 늑간폐동맥강을 선택하여 혈관조영 영상을 얻었고 조영제의 누출을 확인하고 젤폼 (Cordis)과 2개의 미세코일 (Cook)을 이용하여 색전술을 시행하였다.

식도암에 대한 수술적 치료 방법으로 식도절제술 및 위재건술이 보편화 되어 수술 후 예후가좋아지면서 재건된 위관(reconstructed gastric tube)에 대한 관심이 커지고 있다. 식도암으로 식도절제술 및 위재건술을 시행 받은 환자 114명을 대상으로 후향적으로 연구한 논문에 따르면 54명 (47%)에서 수술 후 이차적인 위이상소견을 보였는데 3.5 %에서 위암, 10.5%에서 양성위종양, 35.1%에서 미란성 혹은 출혈성 위염, 그리고 6.1%에서 위궤양이 발생한 것으로 보고 하였다¹. 초기 발표에서는 식도절제술의 과정에서 체간미주신경절단술(truncal vagotomy)를 시행하기 때문에 중추신경으로부터의 위산분비에 대한 자극이 감소하면서 위산분비와 관련된 합병증은 드문 것으로 보고 하였지만 이후에 연구에 의하면 중추신경의 자극을 보상하는 말초신경 및 내분비 기능의 보상에 의해 시간이 지남에 따라 위산의 분비기능은 회복되고 위산분비에 의한 위염이나 위궤양 등의 발생 가능성이 낮지 않으며², 대체된 위는 우측위동맥과 우측 위대망막동맥에 의해서만 혈액공급을 받기 때문에 이로 인한 허혈 상태로 위점막의 방어기전이 약해지면서 정상에 비해 위점막 손상을 더 잘 받는 것으로 밝혀졌다¹. 발표된 논문들을 고찰해 보면 재건된 위관에 발생한 위궤양의 각종 합병증으로 위천공, 위출혈³, 위동맥 누공(aortogastric fistula)4,5, 위기관누공 (gastrotracheal fistula)6, 위심막누공 (gastropericardial fistula)7 등의 증례가있으며 이러한 합병증이 발생한 경우는 그 예후가 상당히 나쁜 것으로 보고하고 있다. 본 증례의 경우에도 수술을 받고 1년 후에 위궤양이 발생하였으며 이에 대한 보전적치료를 받았으나 대량출혈의 합병증이 발생한 경우로 복강동맥강에서 시행한 혈관조영 영상에서는 우측위동맥과 우측위대망막동맥에서 출혈의 증거를 찾을 수 없었으나 미입성 영양동맥의 가능성을 고려하여 폐동맥 및 늑간동맥을 통해 선택적 혈관조영술을 시행하여 출혈이 되는 혈관을 찾아 성공적으로 색전술을 시행하였다. 일반적으로 식도절제술 및 위재건술을 시행 받은 경우에 재건된 위관은 우측 위대망막동맥과 부분적으로 우측 위동맥에 의해 혈액공급을 받기 때문에 위의 허혈상태는 드물지 않은 것으로 보이며 이로 인해궤양의 회복이 지연되어 치료 받지 않고 방치할 경우 미세천공의 가능성이 높아지며 후종격동에 위치한 심장, 기관, 대동맥을 포함한 혈관 등과 누공을 형성할 경우 심한 출혈로 사망률이 크게 높게 된다. 따라서, 본 증례와 같이 식도암등으로 식도절제술 및 위재건술을 시행 받은 환자에서 상부위장관 출혈이 의심될 때 기존의 영양혈관 뿐만 아니라 미입성혈관의 발생에 대한 가능성을 염두해 두고 늑간동맥, 폐동맥, 흉부대동맥 등에 대한 평가를 시행하는 것을 잊지말아야겠다.

1. Motoyama S, Saito R, Kitamura M, et al. Prospective endoscopic follow-up results of reconstructed gastric tube. Hepatogastroenterology 2003;50:666-669. 2. Maier A, Tomaselli F, Sankin O, et al. Acid-related diseases following retrosternal stomach interposition. Hepatogastroenterology 2001;48:899-902. 3. Uchida Y, Tomonari K, Murakami S, Hadama T, Shibata O, Shirabe J. Occurrence of peptic ulcer in the gastric tube used for esophageal replacement in adults. Jpn J Surg 1987; 17:190-194. 4. Katsoulis IE, Veloudis G, Exarchos D, Yannopoulos P. Perforation of a gastric tube peptic ulcer into the thoracic aorta. Dis Esophagus 2001;14:76-78. 5. Deutsch A A, Reisee R. Aortogastric fistula: an unusual complication of the thoracic portion of the stomach. Arch Surg 1978; 113:537 (letter). 6. Tsujinaka T, Ogawa M, Kido Y, Shiosaki H, Takesada M. A giant tracheogastric tube fistula caused by a penetrated peptic ulcer after esophageal replacement. Am J Gastroenterol 1988; 83:862-864. 7. Shima I, Kakegawa T, Fujita H et al. Gastropericardial and gastrobrachiocephalic vein fistulae caused by penetrating ulcers in a gastric pedicle following esophageal cancer resection: a case report. Jpn J Surg 1991; 21:96-99.