중심단어
Gastrointestinal tract, Hemorrhage
Gallbladder cancer
Embolism, therapeutic
임상소견
담낭절제술 후 담낭암이 재발한 환자로 십이지장폐쇄와 토혈을 보였다.
진단명
GB cancer and duodenal invasion with bleeding
영상소견
복부 CT 에서 재발한 담낭암이 샘창자팽대부 (duodenal bulb)와 샘창자두번째부분 (duodenal 2nd portion)을 침범한 소견이 관찰되며 (Fig. 1) 혈관조영술에서 위샘창자동맥으로부터 조영제의 혈관외유출이 보였다 (Fig. 3).
시술방법 및 재료
4F Yashiro 카테터 (정성메디칼, 대한민국)로 시행한 복강동맥조영술에서는 출혈부위를 찾지 못하였으나 위십이지장동맥(위샘창자동맥)의 내강이 불규칙하게 좁아진 소견을 보여 재발한 담낭암에 의한 침습을 의심할 수 있었다 (Fig. 2).
Microferret 카테터 (Cook, Bloomingston, U.S.A)로 위샘창자동맥을 선택한 후 시행한 위십이지장동맥(위샘창자동맥)조영에서 조영제의 혈관외유출을 볼 수 있었다 (Fig. 3)
우선 측부 순환 (곁순환,collateral circulation)에 의한 재출혈을 막기 위해 출혈부위 후방의 위샘창자동맥을 Tornado 코일 (3/2) 3개를 이용하여 색전한 후 근위부 샘위십이지장동맥 (위샘창자동맥)도 같은 크기의 Tornado 코일 3개를 이용하여 색전술을 시행하였다 (Fig. 4,5).
이후 시행한 혈관조영에서 더 이상의 출혈은 관찰할 수 없었다 (Fig. 6).
Fig. 1
Axial CT scan shows invasion of recurred GB cancer into 1st and 2nd portion of duodenum.
Fig. 2
Celiac angiography shows irregular narrowing of gastroduodenal artery.
Fig. 3
Gastroduodenal arteriography shows extravasation of contrast media.
Fig. 4
Gastroduodenal artery distal to the bleeding focus is embolized using Tornado Coil.
Fig. 5
Gastroduodenal artery distal to the bleeding focus is embolized using Tornado Coil.
Fig. 6
Completion angiography shows no further XZextravasation.
고찰
상부 위장관에서 동맥출혈의 원인으로는 위염, Mallory-weiss tear, 소화성궤양, 혈관성 종양(원발성 또는 전이성), 정맥류 출혈, 의인성 원인(내시경 괄약근 절제술, 조직검사)등을 들 수 있으며 이 중 가장 흔한 것은 소화성궤양이며 토혈의 임상 양상으로 나타나게 된다.
카테터를 통한 색전술에서 가장 문제 되는 합병증으로 허혈과 재출혈을 들 수 있는데 상부위장관에서는 풍부한 측부순환으로 인해 허혈이 드문 반면 이것이 또한 재출혈의 원인이 될 수 있다.
본 환자의 경우와 같은 십이지장 출혈에서 위샘창자부위는 재출혈이 가장 흔한 곳으로 광범위한 곁순환에 의해 성공적인 색전 후에도 재관류가 일어나기 때문이다. 따라서 출혈부위 전후의 동시 색전이 필요하게 되며 재개통에 대비하여 색전물질의 선택도 신중히 고려해야한다.
참고문헌
1. Alaint. Drooz, Curtis A.Lewis, Timothy E. Allen et.al : Quality improvement guidelines for percutaneous transcatheter embolization. JVIR 2003;14;S237-S242
2. Luc Defrey, Peter vanlangenhove, Martine DeVos. et.al : Embolization as a first approach with endoscopically unmanageable acute nonvariceal gastrointestinal hemorrhage. Radiology 2001;218;739-748
3. Geoffrey S. Hastings. ; Angiographic localization and transcatheter treatment of gastrointestinal bleeding. Radiographics 2000 ;20 ;1160-116
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