Renal arteries, stenosis or occlusion Renal arteries, stent or prosthesis

39세/남자

궤양성 대장염으로 추적 검사 하던 중 신동맥 협착에 의한 신혈관성 고혈압이 의심됨.

일측성 신동맥 협착

도플러 초음파상 왼쪽 신장이 9cm으로 작으며 전형적인 Tardus parv us pattern을 보이며, 3D CT 상 좌측 신장동맥의 기시부의 심한 협착이 있음(Fig.1). DTPA 신장 스캔에서 좌측신장의 심한 기능 저하를 보임(Fig.2). 대동맥 조영술과 좌측신장동맥 조영술상 좌측 신장동맥 기시부의 90%이상의 협착이 있음(Fig.3).

The figure on the left shows tardus-parvus waveforms and delayed-dempened upstroke on Doppler US and severe stenosis at osteum of Lt.renal artery(more than 90% diameter stenosis) on 3D CT(bottom).

Kideny scan(DTPA) show severely decreased function of left kidney, measured relative function is 6%.

Aortogram and renal angiography demonstrate severe osteal stenosis of Lt.renal artery(more than 90% diameter stenosis).

6F vascular sheath를 삽입하고 5F multipur pose catheter(COOK, Bloominton,IL)를 양측 신장동맥의 상부에 위치 하고 대동맥조영술을 시행함. 대동맥 조영술상 좌측 신장 기시부에 90%이상의 협착이 있고, delay ed nephrogram상 신장의 크기가 감소해 있음. 5F Simmons catheter,Type-1(COOK,Bloominton,IL)로 선택하여 신장동맥조영술을 시행한 후 heparin 3000 IU를 주입하고 0.038inch Stiff terumo guide-wire(T erumo,T oky o, Japan)를 신장동맥내에 거치함. 이를 통하여 직경 5mm, 길이 4cm balloon catheter(Sy nergy, Boston Scientific, Ireland)를 삽입하여 협착부위에 대하여 풍선확장술을 시행하였으나, 이후에도 90%이상의 협착 소견 보임. 이에 대하여 직경 6mm, 길이 17mm wall stent(Express,Boston Scientific,lreland)를 삽입함(Fig.4). 스텐트 설치 후 좌측 신장동맥 조영술상 협착부위는 90% 이상 확장됨. 시술전 혈압은 170/100mmHg로 Adalat 60mg 1T qid와 Tenormin 25mg 1T qid를 사용하여 혈압을 조절하던 환자로, 시술 2주 후 혈압은 150/90mmHg로 감소되고, Tenormin 50mg 1T qid만으로 조절할수 있었으며, creatinine치는 시술 전이나 시술 후 모두 1.2mg/dl로 정상치를 유지함. 시술 1일 후 시행한 DTPA 신장 스캔에서 좌측 신장의 기능 향상을 보여줌(Fig.5)

The figure on the left demonstrate ballooning procedure. After stent deployment, patent flow via stent is noted(right)

DTPA renal scan after stent placement show slightly improved function of left kidney,measured function is 24%.

신동맥 협착은 고혈압과 신기능 손상의 중요한 요인으로, 치료하지 않은 심한 신동맥 협착의 경우 2년내 11-39%에서 폐색으로 진행할수 있다. 동맥경화성 협착의 경우 특징적으로 신장동맥 기시부의 처음 수 mm내에 협착이 있고, 이를 "Osteal stenosis"라고 하며, 10%이하에서 협착이 기시부에서 1cm이하에 협착이 국한되어 있을 때 이를 "proximal stenosis"라고 한다. 신동맥 조영술에서는1) degree of luminal narrowing(50-75%), 2) post-stenotic dilatation, 3) slow flow distal to the lesion, 4) the presence of collater al circulation, and 5) decreased renal mass의 소견을 보일 때 신동맥 협착이라고 진단할 수 있다. 특히 대동맥과 신동맥과의 수축기 혈압차가 10mmHg이상시 협착의 심한 정도를 가장 잘 반영한다고 알려져 있다. 현재 신동맥 협착의 기본적인 치료는 풍선확장술을 포함한 중재적 시술이다. 풍선 확장술 후 1) residual stenosis(>30%이상 ), 혹은 2) restenosis가 있는 경우, 3)dissection이 생긴 경우 스텐트 시술을 하게 되고 4) atherosclerotic ostial lesion의 경우 일차적인 스텐트 시술의 적응이 된다. 본 증례와 같은 osteal lesion의 경우 협착이 신동맥보다는 대동맥의 atheromatous plaque에 의하며, 대부분에서 스텐트를 설치하게 된다. 직경이 작은 풍선 카테터로 predilatation을 시행하는 것이 스텐트 설치에 도움이 된다. Osteal lesion에 대한 가장 이상적인 스텐트 디자인은 아직까지 정해진 바 없지만, 풍선 확장형 스텐트가 가장 많이 이용되어진다. 가장 이상적인 풍선의 직경은 5-7mm이며, 스텐트 길이는 평균적으로 1.5-2cm이 가장 좋다. 또한 스텐트는 대동맥벽의 plaque를 포함할 수 있을 정도로 대동맥에 수 mm길이로 돌출되게 설치되어야 한다. 스텐트의 재협착은 6개월 이후 높게는 약30%의 환자에서 발생되는데, 재협착에 의한 임상적인 영향은 아직 잘 알려져있지 않다. 본 증례는 대동맥 조영술 이전에 도플러 초음파와 CT, 신장스캔에서 신동맥 협착이 진단되었고, 심한 osteal stenosis에 대하여 풍선 확장술 후 성공적으로 스텐트가 설치되었던 예로 스텐트 설치 전후의 신장기능의 변화를 신장 스캔에서 잘 보여주는 증례다.

1. John A.Kaufman. Renal arteries. In John A.Kaufman, Michael J.Lee. Vascular & Interventional Radiology : the requisties. 1st ed. Philadelphia: Mosby, 2004 : 323-349 2. Viado Perkovic, Ken R Thomson, Peter J Mitchell, et al. Treatment of renovascular disease with percutaneous stent insertion: Long-term outcomes. Australasian Radiology 2001;45:438-443 3. Tuttle KR, Chouinard RF, Webber JT et al. Treatment of atherosclerotic osteal renal artery stenosis with the intravascular stent. Am J Kidney Dis 1998;32:611-622