Interventional procedures Arteries, iliac Renal arteries, stenosis or obstruction Renal arteries, transluminal angioplasty

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재발성 TIA와 허혈성 심질환으로 CABG 시행받은 병력이 있는 환자로 우측하지의 통증 및 심한 claudication으로 내원하였다. 내원 당시 고혈압 약은 복용 중이었고 BUN/creatinin은 10/1.7이었다. 우측 총대퇴동맥 (CFA)의 맥박은 매우 미약하게 만져졌고, 좌측도 맥박이 약하였다. 혈관외과와 상의하여 우측 하지의 치료를 위해서는 우측 장골동맥 (IA) 에 대한 스텐트 치료와 그 이하 부위의 femoro-popliteal bypass를 시행하기로 하였고, 좌측 신동맥 (LRA)의 협착에 대해서는 스텐트 치료를 시행하기로 하였다

장골동맥과 신동맥의 동맥경화성 협착

CT : 기능성 신장은 좌측에만 있고 우측 신장은 완전히 위축되어 있다. 동맥 전체에서 동맥경화성 병변이 보이는데, LRA의 근위부에서는 편심성 협착이 있고, 양 하지, 특히 우측의 총장골동맥 (CIA) 과 외장골동맥 (EIA) 에서 심한 다발성 협착이 보인다 (Fig 1).

A MPR image shows atherosclerotic changes of the aorta and its branches. Severe caudal angulation of the left renal artery is evident as well as a focal severe stenosis (arrow) at its proximal portion. There are multifocal ileofemoral arterial stenoses. A short segmental occlusive lesion (arrowhead) at the distal of the right external iliac artery is evident.

우측 IA에 대한 stent치료를 먼저 하고 이를 경로로 사용하여 LRA의 협착에도 stent를 삽입하려고 계획하였다. LRA 와 aorta가이루는 각이 예각이었지만 reverse curved catheter 를 사용하면 충분히 극복할 수 있을 것으로 생각하였다. 먼저 우측 CFA를 US 유도 하에 천자한 후 8F sheath를 삽입하였다. 이를 통해 5F Cobra catheter 와 0.035-inch-diameter hydrophilic guide wire (Radifocus, Terumo, Tokyo, Japan)를 aorta까지 negotiation 시킨 후 5F pigtail catheter로 교체하고 pelvic angiography 를 시행하여 양측장골 동맥의 상태를 보았다 (Fig 2). 우측 IA가 전반적으로 좁았고 3군데의 심한 협착이 보였는데 EIA-CFA 이행부에서 그 정도가 가장 심하였다. 우측IA 전체에 걸쳐서 9mm x 61mm Wall stent (Boston-Scientific Natick, MA,U.S.A.)와 8mm x 80mm SMART stent (Cordis, Miami, FL, U.S.A.)를 설치한 후 협착부위는 8mmx 40mm balloon catheter (FOX PTA, Abott Vascular,Beringen, Sw itzerland) 로 확장하였다. Stent 설치 후 우측IA를 통한 혈류가 현저히 개선되었다 (Fig 3). 우측 IA의 stent 치료 후 곧바로 8F sheath가 삽입되어 있는 우측 CFA를 통하여 8F renal guiding catheter (RDC ⅡI, Cordis)를 좌측 신동맥까지 유도시킨 후 angiography를 시행하여 LRA 기시부의 협착부를 확인하였다 (Fig 4). 전후 촬영상에서는 약 60% 정도의 내경감소소견이 보였다. 5F Cobra catheter 와 Radifocus guide wire를 co-axial로 삽입하여 LRA 협착부의 통과를 시도하였다. 그러나, Guide wire는 협착부를 통과하여 LRA의 중간부위 까지 통과 되었으나 catheter 가 협착부를 통과하지 못하였다. 0.035 inch hydrophyllic guide wire 만으로는 stent delivery system(SDS)이 협착부를 통과하지 못할 것으로 판단하여 Cobra catheter를 Simons Catheter 로 교체하여 시도하였으나 결과는 마찬가지 였다. 이를 해결하기 위해서는 상완으로 통해 위에서 접근하여야 가능할 것으로 판단하였으나 시술시간이 길어지고 환자의 협조가 점점 어려워져서 LRA의 스텐트 치료는 다음 날 시행하기로 결정하고 환자를 병실로 보냈다. 그러나 시술 직후부터 2시간 동안 소변이 거의 나오지 않고 (10cc/hr) creatinin이 2.3으로 급격히 상승하는 상태가 발생하여다시 응급으로 LRA에 대한 stent치료를 시행하였다. 먼저 좌측 상완동맥을 천자하여 7F sheath를 삽입하였다. Sheath속으로 100cm 길이의 6F guiding catheter (MPA-1, Cordis) 를 삽입하여 LRA 까지 유도하였고 이 속으로 5F Cobra catheter 와 260cm radifocus guide wire를 co-axial로 사용하여 LRA내로 catheter 와 guide를 통과시켰다. Catheter를 제거하고 guide wire를 따라서 6mm × 135cm SDS에 장착된 6mm x 27mm balloon ex pandable stent(Express LD, Boston-Scientific)를 협착부에 걸쳐 삽입한 후 stent를 펼쳤다. Stent 설치 후 angiography 를 시행하여 stent의 위치와 혈류가 양호함을 확인 하였다 (Fig 5). 시술 직후 우측 하지의 맥박 호전과 소변량 증가를 확인하였고 시술 2일후 BUN/Creatinin 은 10/1.1로 감소하였다.

Pelvic angiography demonstrates diffuse involvement of atherosclerotic changes of aortoileofemoral arteries. There are multifocal stenoses at the right iliac artery. A severe stenosis (arrow) at the distal of the right external iliac artery is well seen.

After placements of two metallic stents into the right iliofemoral artey, improvement of a flow of contrast medium through the artery is evident.

Aortography via a 8F guiding catheter well demonstrates a focal stenotic lesion at the proximal of the caudally angulated left renal artery. Aortography via a 8F guiding catheter well demonstrates a focal stenotic lesion at the proximal of the caudally angulated left renal artery.

a. A 6mm x 27mm balloon expandable stent loaded in a 135Cm long SDS was inserted astride the stenois over a guide wire through a 6F guiding catheter b. After placements of the stent, improvement of a flow of contrast medium through the left renal artery is evident.

신동맥 협착에 대하여 anioplasty 나stent placement를 시행할 때 대부분 대퇴 동맥을 통하여 시술하지만 상지를 통한 접근을 고려해야 할 경우도 있는데 이는 다음과 같다. 첫째, 이전검사 (aortaography, CTA, MRA)에서 renal artery 가 aorta에 대하여 심한 caudal angle을 보일 때, 둘째, aortic occlusion이나 양쪽ileofemoral occlusion이 있는 경우, 셋째, infra-renal aorta에서 large friable plaques가 있을 때 이다. 신동맥이 얼마나 caudal angle을 취해야 하는지의 명확한 기준은 없고 대부분 대퇴동맥을 통하여 recurve type의 catheter를 사용하면 catheter negotiation이 가능하나, 동맥의 탄력성이 저하되어 있고 tight calcified stenosis인 경우, 그리고 대동맥이 확장되어 있는 경우에는 불가피하게 상지로 접근하여야 하는 경우가 생긴다. 상지를 통하여 접근할 때 가장 좋은 지점은 left brachiall artery 이다. Left brachial artery는 대부분 antecubital fossa에서 천자 하는데, mid-humerus에서 high access하는 방법도 있으며 이 high brachial access가 catheter를 다루기에 더 유리할 수도 있다. Right brachial artery 보다는 left brachial artery 가 좋은데 그 이유는 left subclavian artery 를 지나서 바로 descending arota로 접근할 수 있으므로 cerebral vessels를 피할 수 있고 aortic arch에서의 angulation을 피할 수 있어서 catheter를 다루기에 유리하기 때문이다.

1. Bakal CS, Silberzweig JE, Cynamon J, Sprayregen S. Vascular and interventional radiology, principles and practice. 1sted. New York: Thieme. 2002: 7-16. 2. Kaufman JA, Lee MJ. Vascular and interventional radiology, the requisites. 1st ed. Philadelphia: Mosby. 2004: 323-349. 3. Trost DW. Renovascular disease: the role of IR in diagnosis, treatment and management. Workshop book 2004 SIR : 193-211.