AAA / stent-graft / aorto-uni-iliac

56세 여자

AAA with right common iliac artery occlusion

10년전 RA로 진단받고 치료받은후 증상호전 있었다가 한달전부터 양측 무릎 통증이 발생함. 3년전 타병원 건강검진에서 동맥경화, 고혈압 진단받고 약물치료 받았음. 래원 20일 전부터 기침, 가래가 있고 가래에는 혈액이 묻어 나와 응급실로 내원하심

응급실에서 시행한 흉부 전산화 단층촬영 검사에서는 IPF at both lower lung field with cicatrical bronchiectasis, right middle lobe pneumonia, IPF에 의한 것으로 생각되는 enlarged intrapulmonary lymph node가 보였음. SMA 하방에 매우 tortuous aorta를 보이고 최대직영 5cm의 복부 대동맥류가 있으며 내부에 thrombosis를 동반하고 있었음. Aneurysm의 위치는 신동맥 하방 5cm 에서 부터 시작되었으며 left common iliac artery 를 침범한 것으로 보였음. right common iliac artery는 완전히 페쇄되어 있었으며 주위로 multiple collaterals가 보였고 external iliac artery 에서 collaterals에 의하여 reconstitution 되어 있었음. Volume rendering image에서 proximal neck angle은 100도 이상, distal neck angle은 60도 정도였으며 대동맥류는 신동맥 기시부 하방 약 7cm에서 부터 시작되었다. Distal neck angulation이후 부터 약 2cm 하방에서부터 병변이 시작되었다.

좌측 총대퇴동맥에 5-F vascular sheath (COOK, Bloomington, In, USA)를 삽입후, 이를 통하여 5-F pigtail catheter (Roy al Flush II,COOK, Bloomington In, USA)를 복부 대동맥에 위치 시키고 대동맥 조영술을 시행하였다. 대동맥 조영술을 통하여 양측 신장동맥의 기시부 및 대동맥류의 위치를 파악한 후, 카테타를 통하여 stiff guidewire (Lunder quist stiff, COOK, Bloomington, In, USA) 를 전진시켜 그 끝이 흉부 대동맥에 위치 하도록 하였다. 본 환자는 우측 총장골동맥이 폐쇄되어 있었으므로aorto-uniiliac stent-graft를 디자인하였다. 총 두개의 stent-graft를 구성하였으며, 첫번째 stent-graft는 직경이 24mm에서 12mm로 좁아지고, 한쪽 끝은 12mm 직경이 2cm가 되도록 제작하였다. 두번째stent-graft는 직경 12mm 길이 9cm로 제작하였다. 첫번째 stent-graft의 24mm쪽 끝 1cm 를 제외하고는 전체가 Dacron graft로 덮여 있었다. Stiff guidew ire를 전진 시킨 후 5-F vascular sheath 를 제거하고 12-F dilator 로 tract를 확장한 후 첫번째 stent-graft를 장치되어 있는 삽관기를 복부 대동맥까지 전진 시키고 첫번째stent-graft를 대동맥류가 시작하는 부위의 2cm 상방에서 부터 설치하였다. 두번째 stent-graft는 첫번째 stent-graft와 약 2cm 길이가 중첩되도록 설치하였으며 좌측 내장골 동맥을 덮지 않도록 설치하였다. stent-graft 가 대동맥 벽에 잘 부착될 수 있도록 30mm large occlusion balloon catheter (Medi-Tech, Cork, Ireland)를 이용하여 stent-graft내에서 풍선확장술을 시행하였다. Stent-graft설치 직후 시행한 혈관 조영술에서 stent-graft 상방 우측에서 aneury smal sac으로 소량의 조영제가 누출되는 것이 보였다. 시술후 1주에 시행한 CT 에서 조영제 누출은 ty pe Il endoleak에 의한 것으로 확인 되었다. 3개월 6개월 추적 검사 (CT)에서 소량의 조영제가 collateral vessel을 통하여 aneurysmal sac에 차는 것이 보였으나 aneurysmal sac 크기의 변화는 없었다. 환자는 stent-graft 설치후 3일간 leukocy tosis를 동반한 38도 이상의 열이 발생하였으나 보존적인 치료로 호전되었다.

복부 대동맥의 치료에 있어서는 일반적으로 분지형 인조혈관 스텐트가 사용되지만, 한쪽 장골동맥이 심하게 구불구불하여 삽관기의 진행이 불가능한 경우, 장골동맥의 심한 석회화, 총장골동맥 혹은 외장골동맥의 폐쇄의 경우에는 aorto-uni-iliac type을 사용해야 한다. Aorto-uni-iliac type을 사용하는 경우에는 동맥류로의 혈류를 차단하기 위하여 반대측 총장골 동맥을 막아야 한다. 인조혈관 스텐트를 설치하기전 반대측 총장골 동맥을 막기 위해서는 Onyx (ethylene vinyl alcohol copolymer; Micro Therapeutics, Irvine, CA), Glue와 같은 액상 색전물질, Gianturco coil (COOK, Bloomington, In, USA)등이 사용될 수 있다. 본 증례에서는동맥경화에 의해 우측 총장골 동맥이 완전 폐쇄되어 있어 aorto-uniiliac stent-graft를 사용하였다 우측 총장골 동맥이 막혀 있어 그 주변으로 많은 collateral vessel들이 있었으며 이를 통한 type II endoleak의 발생가능성이 높을 것으로 생각되었다. Stenr-graft 설치후 stent-graft의 상부 우측에서 aneurismal sac의 contrast filling 이 보였다. `1주, 3개월, 6개월에 시행한 CT에서 collateral vessel에 의한 aneurismal sac의 retrograde filling이 보였다. Stent-graft 설치의 목적은 대동맥류의 파열을 방지하는 것이고, stent-graft를 설치한 후 대동맥류의 크기나 볼륨이 증가하는 것은 stent-graft의 설치가 임상적으로 실패하였다는 것을 의미한다. Type II endoleak는 stent-graft 설치후 발생가능성이 가장 높은 합병증으로 알려져 있으나 단순히 방사선학적 검사에서 type II endoleak . 이 보인다고 해서 임상적인 실패를 의미하는 것은 아니다 EUROSTAR study에 의하면 type II endoleak이 있으면서 aneurysmal sac 크기의 변화가 없는 경우 대동맥류 파열의 가능성이 0.52%, endoleak이 없는 경우 0.25% 와 비교하여 통계학적인 차이가 없다고 하였다. 그러나 Kasirajan등은 type II endoleka이 보이면서, aneurysmal sac크기가 감소하지 않는 경우(크기가 같거나 커지는 경우)에 적극적인 치료가 필요하며 collateral 을 통한coil embolization, CT-guided puncture, laparoscopic ligation . 등의 방법을 제시하였다. Filis등은 을 aneurysmal neck angulation proximal and distal angulation으로 정의 하였으며, 특히 proximal neck angulation이 심한 경우 그렇지 않은 경우와 비교하여 secondary intervention이 필요할 가능성이 두배 이상 높다고 하였다. 본 증례에서도 심한 proximal angulation이 있었으나 neck length가 길어 proximal angulation이 있는 부위의 아래쪽으로 즉 distal angulation 부위에서 부터 를 stent-graft 설치하였다. 그러나 본 증례도 장기 추적 기간동안 type I endoleak발생 가능성이 있으며 secondary intervention의 가능성이 높을 것이라고 생각된다. Stent-graft 설치후 발생하는 inflammatory reaction과 관련하여 Hayoze등은 스텐트를 이루고 있는 금속이나 인조혈관이 직접적인 관련은 없을 것이라고 하였고, 아직 까지 알려져 있지 않는 기전에 의한 neutrophil을 통한 cytokine reaction일 가능성이 높을 것이라고 주장하였다.

Axial CT scan shows AAA with luminal thrombosis.

Volume rendering image shows severe angulation in aneurysmal neck.

DSA shows thrombosed aneurysm, and complete occlusion of right common iliac artery with multiple collateral vessels.

MIP image obtained one week after stent-graft placement, shows aorto-uni-iliac stent-graft in abdominal aorta and left common iliac artery

Axial CT scan show retrograde filling (type II endoleak) of contrast media to aneurysmal sac through collateral vessel. Axial CT scan show retrograde filling (type II endoleak) of contrast media to aneurysmal sac through collateral vessel.

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