arterioenteric fistula hemorrhage endovascular repair stent graft

38세 여자

3년전 자궁경부암으로 자궁절제를 시행받고 그 이후 재발로 인하여 항암치료 및 방사선치료를 받은 과거력이 있는 환자가 갑자기 발생한 심한 혈변 (hematochezia)이 생겨 응급실로 내원하였다. 내원 후 즉각 수액과 혈액을 주입하였으나 혈압은 80/60 , 으로 낮았고 맥박은 100 회 이상이었다.

CT상 S상 결장에서 연결되는 농양성 병변이 있고 이 병변이 바로 우측 장골 동맥을 둘러싸고 있는 소견이 보인다 (Fig 1). 자궁경부암의 재발 여부는 명확하지 않다.

a. CT demonstrated a collection (arrowhead) in the right iliac fossa adjacent to the right iliac vessels (arrow) b. Connection of the collection and the sigmoid colon is evident on the lower section (arrow).

환자가 고관절부근의 통증이 심하여 우측 고관절을 굽히고 있는 상태라서 좌 총대퇴맥 (CFA)을 천자하여 검사를 시작하였다. 먼저 시행한 상장간동맥 (SMA) 조영상 장이 확장되어 있었으나 출혈소견은 보이지 않았다. 하장간동맥 (IMA) 조영상 IMA가 매우 가늘어져 있고 일부 reflux된 조영제가 대동맥을 따라 흘러가 우측 외장골동맥 (EIA)에서 유출되는 소견이 보인다. 먼저 선택적 IMA 조영을 시행하여 IMA로 부터의 출혈이 없음을 확인한 후, 우 총장골동맥 (CIA) 조영을 시행하여 우측 EIA에서 직접 S상 결장으로 조영제가 누출되고 있음을 확인 하였다 (Fig 2). 이 누공을 막기 위하여 stent graft를 사용하기로 결정하였다. 먼저 좌측 CFA로 를 8F Balkin sheath (Cook) 삽입하여 우측 CIA로 접근하려 하였으나 양측 CIA가 심한 예각을 이루고 있어 sheath . 가 우측으로 잘 넘어가지 않았다 무리하게 sheath를 진입시키기 보다는 stent graft의 를 stiffness고려해서 우측에서 다시 접근하는 것이 바람직할 것으로 생각하고 다시 우측 CFA를 천자하여 8F sheath를 삽입하였다. Cobra catheter를 이용하여 0.035 hydrophilic guide wire (Terumo, Tokyo, Japan)를 대동맥까지 진입시킨 후 4~9mmx 48mm balloon expandable stent graft (peripheral stent graft, Jomed)를 7mmx60mm balloon catheter (FOX PTA Catheter Abott Vascular, Beringen, Switzerland)에 장착하여 이를 guide wire를 따라 누공 부위까지 삽입한 후 balloon catheter를 펼쳐서 stent graft를 설치하였다. 시술 후 CIA 조영상 누공을 통한 출혈이 소실되었음을 확인 하였다 (Fig. 3). 시술 후 대동맥 조영상 양측 CIA 및 EIA를 통한 혈류가 다소 감소되어 있는 소견이 보였으나 (Fig. 4), 환자가 쇽 상태에 있고 양쪽 CFA에 굵은sheath가 삽입되어 있는 점을 고려하여 혈류가 회복될 것으로 생각하고 시술을 마쳤다. 20일 후 추적 CT검사를 시행하였는데, 농양성 병변은 비슷하게 남아 있고 stent graft는 잘 위치하여 출혈은 소실되었으나stent graft내부로 흐르는 조영제는 명확하지 않아서 stent graft가 막혀있는 상태로 보였다. 그러나 대퇴 동맥 이하 부위는 부행혈류 등에 의하여 잘 조영되었고 우측 하지의 맥박도 잘 만져져 더 이상의 시술은 시행하지 않았다.

Pelvic angiography demonstrated a leakage of contrast medium from the right external iliac artey through a direct fistula into the sigmoid colon

a. A stent graft was placed in the right iliac artery. b. Post-procedure angiography demonstrated complete exclusion of the fistula.

Aortography demonstrated retarded flows through iliac arteries on both sides. No evidence of leakage of contrast through collaterals.

Follow up CT after 20 days demonstrates the remaining collection in the pelvic cavity and the stent placed in the right iliac artery. The lumen of the stent appear to be occluded.

Arterioenteric fistula는 매우 드물지만 (0.4-2.4%) 일단 발생하면 매우 치명적이다. 동맥자체가 비교적 감염에 잘 견디므로, 악성질환이 fistula의 원인인 경우가 많지만 양성질환에서도 생기는 수도 있다. 대부분의 arterioenteric fistula는 대동맥 수술과 연관하여 생기는 aortoduodenal fistula이지만, 이처럼 장골동맥과 장이 연결되는 보고도 드물지만 있다. 전통적인 치료법인 수술은 와 morbidity (5-10%) mortality (25-90%)가 높고 이 환자에서 처럼 응급 상황이고 이전에 방사선치료까지 시행 받았다면 수술적 치료는 더욱 힘들도 또한 위험하다. 이러한 경우 stent graft를 이용한 치료는 매우 빠르면서도 효과적인 방법이라 할 것이다 의 . Arterioenteric fisula stent graft치료 시 침범혈관보다 약간 큰 직경의 stent를 사용하여 혈관과 stent를 충분히 밀착시키는 것이 중요하리라 생각된다. 그 이유는 그렇게 하여야 지혈에 유리하고, 또한 쇽상태에서 회복된 후 혈관이 정상직경으로 돌아오면서 발생할수있는 재출혈도 막을 수 있을 것으로 여겨지기 때문이다. 본 증례의 경우 가늘어진 장골 동맥을 기준으로 삼아 7mm 풍선카테터로 stent를 설치하여 지혈에는 성공하였으나, stent의 개통성은 오래 유지되지 못한 점으로 보아, 더 넓은 직경의 풍선카테터를 사용하는 것이 바람직하였을 것으로 생각된다.

1. Knape S, Nieuwenhove YV, Tussenbroek F et al. Endovascular techniques in the management of acute arterioenteric fistulas. J Endovasc Ther 2004;11:89-93. 2. Bakal CS, Silberzweig JE, Cynamon J, Sprayregen S. Vascular and interventional radiology:principles and practice. New York: Thieme. 2002:359-373