Arteriovenous fistula, PTFE stent graft

51세 / 남자

내원 7년 전 제 5요추 및 제 1천추 추간판 제거술의 과거력이 있으며, 내원 4년 전부터 지속되는 좌측 하지 부종이 발생하였다.

좌내장골 동정맥루

내원 당시 시행한 CT 상 좌내장골동맥 (left internal iliac artery)과 정맥 사이의 동정맥루(arteriovenous fistula)가 관찰되며 좌내장골정맥과 좌외장골정맥의 확장이 관찰되었다. 동반된 좌측 피하정맥 확장이 관찰된다 (Fig 1).

Contrast enhanced CT scan shows left internal iliac arteriovenous fistula (AVF) (short arrow) and marked dilatation of Lt internal (long arrow) and external iliac vein. Dilated collateral vein is also noted in Lt subcutaneous layer.

우대퇴동맥을 천자하여 9F 유도도관 (introducer sheath Cook, Bloominton, IN, USA)을 넣고, 5F 코브라 카데터 (Cook, Bloominton, IN, USA)로 좌총장골 (left common iliac artery) 동맥에서 시행한 혈관조영술상 내장골 동정맥루를 통한 조영제의 조기 정맥충만 소견이 관찰된다 (Fig 2). 좌외장골동맥에서 시행한 혈관조영술상 좌외장골 동맥으로부터 좌내장골동맥 원위부로의 측부 혈류가 있어 좌내장골동맥의 원위부에서는 정상적인 순방향 혈류가 아닌 역방향 혈류가 관찰된다 (Fig 4). 0.35"Amplatz 유도철사 (Boston scientific, Watertown, MA, USA)를 좌내장골 동맥 원위부에 위치 시킨 후, 동정맥루 부위의 좌내장골동맥에 10 x 30mm 자가 팽창형(self-expnadable) PTFE 스텐트 그라프트(polytetrafluoroethylen stent-graft 태웅 메디칼, 서울, 한국)를 삽입하였으며, 스텐트 그라프트 삽입 직후 시행한 혈관조영술 상 동정맥루가 완전히 소실됨을 확인할 수 있었다 (Fig 5). 1개월 후 시행한 CT 상 동정맥루의 소실 및 좌측 피하 측부순환의 소실을 확인할 수 있다 (Fig 6).

Arteriogram in left common iliac artery. Left internal iliac AVF (arrow) and early venous drainage to left common iliac vein is noted.

Diagram of blood flow at internal iliac artery, vein and AVF

Arteriogram in left external iliac artery. Early venous drainage via AVF (arrow) from distal portion of internal iliac artery that supplied by collateral from external iliac artery.

Aortogram immediate after stent graft insertion. Complete exclusion of AVF and no blood flow into the internal iliac vein are shown.

1 month follow up CT after stent graft insertion. Normalization of left internal iliac vein anddisappearance subcutaneous collateral vein are noted.

요추의 추간판 제거술 후 발생하는 동정맥루는 외상성 동정맥루의 흔한 원인 중 하나이다. 대동맥의 분지부가 제 4요추의 전방 제 4 및 제 5요추 추간판의 전방에 위치하고, 우측 총장골 동정맥이 제 4 및 제 5요추사이를 횡단하여 외하방으로 주행하며, 내외 장골 동맥의 분지가 제 5 및 제 1천추 추간판의 외측단에 위치하는 해부학적 구조에 따라 제 4 및 제 5요추 추간판 제거술 후 총장골 동맥과 총장골 정맥 혹은 하대정맥 동정맥루가 형성 되거나, 제 5요추와 제 1천추 추간판 제거술 후 내장골 동정맥루가 발생할 수 있다. 치료로는 외과적 수술 방법과 스텐트 그라프트를 이용한 방사선 중재의 비수술적 방법이 있다. 스텐트 이식편의 삽입술시본 증례와 같이 동정맥루 사이의 심한 압력차이로 동정맥루의 원위부의 동맥에 역방향 혈류가 측부순환으로부터 공급되어 정맥의 원위부와 구별하기 어려우며, 이는 정상적으로 스텐트 그라프트가 내장골동맥 내에 위치해 있더라도 동정맥루를 통과하여 내장골정맥 내에 있다는 착각을 일으킬 수 있으므로 주의를 요한다. Juan C. Parodi는 외상성 가성 동맥류 및 동정맥루로 스텐트 설치술을 시행한 29 예에 대하여 평균 24개월 간 추적 관찰한 결과 83%에 해당하는 23 예에서 graft의 patency가 유지되었다고 보고한 바 있다. 본 증례의 경우 국소 마취 하에서 방사선적 중재 시술로 PTFE 스텐트 그라프트를 시행하여 좋은 결과를 얻었으며, 이와 같은 시술이 수술적 치료 방법에 비해 안전하며 합병증이 적고 회복이 빠른 장점 때문에 일차적인 치료 방법으로 시행되고 있다.

1. Lee KH, Park JH, Chung JW, et al. Vascular complications in lumbar spinal surgery: percutaneous endovascular treatment. Cardiovascular and Interventional Radiology. 200023(1):65-69 2. Juan C. parody, Claudio schonholz, Luis M. Ferreira, et al. Endovascular stent-graft treatment of traumatic arterial lesions. Annals of Vascular Surgery 1999;13:121-129 3. E. Santos, V. Peral, M. Aroca, et al. Arteriovenous fistula as a complication of lumbar disc surgery: case report Neuroradiology 1998;40:459-461 4. D. H. A. Mc Carter, R. D. Johnstone, G. C. McInnes, et al. Iliac arteriovenous fistula following lumbar disc surgery treated by percutaneous endoluminal stent grafting British Journal of Surgery 1996;83:796-797