Venae cavae,graft and prostheses, venae cavae,transluminal angioplasty, Liver, interventional procedures

40세 / 남자

평소 복부 팽만이 있었던 환자로 열흘 전부터 더 심해진 복부 팽만과 하지부종으로 내원한 환자로 간기능저하 상태 (Child-Pugh score, 8; albumin 3.3g/dl, PT 63%, bilirubin 1.6mg/dl) . 로 간경화가 의심됨 간염표지자는 음성임.

IVC and Budd-Chiari syndrome of obstruction of hepatic IVC

조영증강 복부CT에서 복수, , 우측흉수가 보이며 간정맥이 관찰되지 않고 간부 하대정맥 (intrahepatic IVC)의 직경이 감소되어 있으며 혈전으로 막혀있음 (Fig 1). 혈전은 하대정맥을 따라 좌신정맥까지 연장되어 있음 (Fig 2).

Contrast-enhanced CT scan reveals no visible hepatic ven and decreased diameter of hepatic portion of the IVC filled with low attenuation thrombi. Note the large amounts of ascites and right pleural effusion.

Contrast-enhanced CT scan inferior to fig 1 shows extensive thrombi in the IVC and left renal vein.

우대퇴정맥을 통한 하대정맥조영술에서 간부 하대정맥이 부리모양으로 막혀 있음 (Fig 3). 5F 카테타와 0.035 인치 유도철선 (Terumo)으로 폐색부위를 통과하고 직경 6,10,14mm의 풍선도관 (Boston scientific)을 이용하여 순차적으로 풍선확장술을 시행한 후, 직경 14mm 스텐트(Boston scientific)를 삽입하고 직경 14mm 풍선으로 확장시킴. 이후 하대정맥 조영사진에서 하대정맥을 통한 우심방으로 원활한 혈류가 관찰됨 (Fig 4). 2일 후 TIPS를 시행하기 위해 우내경정맥을 통하여 간정맥의 선택을 시도하였으나 간정맥을 찾을 수 없어서, 하대정맥에서 직접 우간문맥을 천자하여 직경 8mm 스텐트를 삽입한 후 8mm 풍선도관로 확장하여 경목정맥 간내 문정맥 단락술을 시행함 (Fig 5). - 문맥 하대정맥 사이의 압력 차이는 시술 전 19cmH2O에서 8cmH2O . 로 감소함 시술 후 하지부종과 복부팽만은 감소하였고 로 albumin 3.8g/dl, bilirubin 0.6mg/dl 간기능이 호전되었으며, 일주일 후 시행한 복부CT에서 하대정맥스텐트와 경목정맥 간내 문정맥 단락술은 잘 개통되어 있었고, 복수도 현저히 감소함 (Fig 6).

Inferior vena cavogram shows complete occlusion of the inferior vena cava at its hepatic portion.

Inferior vena cavogram obtained after stenting and angioplasties shows patent IVC with good blood flow into the right atrium.

Splenic portogram obtained after TIPS by transcaval approach shows good blood flow through TIPS stent.

Follow-up CT scan shows patency of stents in the TIPS tract and IVC. Note the interval decrease in amounts of both ascites and right pleural effusion.

간부 하대정맥폐쇄는 위치에 따라 하대정맥증후군, 버드키아리증후군을 초래할 수 있음. 하대정맥증후군은 주로 폐쇄에 따른 혈전성 폐쇄이며 이에 대한 중재적 치료는 먼저 혈전을 녹이고 간부 하대정맥폐쇄에 대한 개통술임. 혈전의 용해는 전신적 혈전용해술과 국소적 용해술이 있으며 이에 반응을 효과적으로 이루기 위해 폐쇄부를 먼저 국소적으로 개통시키는 방법을 많이 사용함. 폐쇄에 대한 중재적 치료는 과거 풍선확장술이 많이 사용되었으나 치료후 재폐쇄가 문제가 되어 요즘은 스텐트사용이 더욱 보편적임. 특히 막성폐쇄보다 분절성 폐쇄에서 스텐트가 효과적으로 알려져 있음(1). 버드키아리증후군에서 경목정맥 간내 문정맥 단락술의 유용성은 아직 논란중임. 경목정맥 간내 문정맥 단락술후 기능부전 때문에 내과적 치료에 반응하지 않는 경우에만 국한하여 시도하는 것이 좋다는 경우 (2)와 에 치료법으로 을 시행하여 좋은 개통률을 보이므로 모든 의 일차적인 치료법으로 사용을 주장하는 보고도 있음(3). 1 이들의 보고에 의하면 년 개통률이 93%, 5년 개통률이 74%이라고 보고함. 버드키아리증후군에서 모든 간정맥이 막혀있는 경우 보편적인 경목정맥 간내 문정맥 단락술은 기술적으로 어려움. 대안으로 직접 경대정맥접근법으로 하대정맥과 문맥사이에 단락술을 시행하는 것이 편함 (4). 이 증례의 환자는 심한 증상을 보이는 버드키아리증후군은 아니지만 복수, 간성 흉수를 보이는 환자로 경목정맥 간내 문정맥 단락술을 시행하였으며 향후 추적검사가 필요하지만 초기결과는 좋은 상태임.

1. Furui S. Percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for obstruction of hepatic inferior vena cava. In Han MC, Park JH. Interventional radiology. Seoul : Ilchokak 1999:355-363 2. Mancuso A, Fung K, Mela M, Tibballs J, et al. TIPS for acute and chronic Budd-Chiari syndrome: a single-centre experience. J Hepatol. 2003;38:751-4. 3. Rossle M, Olschewski M, Siegerstetter V, et al. The Budd-Chiari syndrome: outcome after treatment with the transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Surgery. 2004 Apr;135:394-403 4. Gasparini D, Del Forno M, Sponza M, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt by direct transcaval approach in patients with acute and hyperacute Budd-Chiari syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14:567-71