Inferior vena cava Inferior vena cava, Filter Inferior vena cava, Thrombosis Inferior vena cava, Recanalization

52세 / 여자

Acute caval thrombosis related to the IVC filter

환자는 3년전 좌측하지 부종으로 좌측하지의 심부정맥혈전증으로 내원하여 하대정맥 필터설치술을 시행받은 환자임. 환자는 내원 7일전부터 우하지정맥부종 및 심한 통증을 주소로 내원하여 를 Plegmasia cerula dolense 진단받음. 환자는 지속적인 항응고제 치료를 시행하지 않았으며 내원시 검사에서 응고항진상태를 시사하는 검사실소견은 없었음.

내원당시 시행한 컴퓨터 단층촬영에서 필터 하방부위의 하대정맥에서 우측 대퇴정맥까지 급성혈전 및 우측대퇴부의 심한 부종이 관찰되었으며 좌측 장골정맥은 만성폐쇄의 소견을 보였음 (Fig. 1)

a, b. Abdominal CT scan shows filling of thrombi within the Trepease IVC filter and IVC.

우측 대퇴정맥을 천자하여 7F 피포를 삽입한 후 시행한 혈관조영술에서 필터에 인접한 하대정맥에서 총대퇴정맥 근위부까지 혈전이 관찰되었다 (Fig 2). 혈전을 유도철사 및 5F Cobra 카테타 (Cook, Bloomington, USA) 로 분쇄시킨 후 5F Mewissen infusion 카테타 를 (Boston Scientific, MA, USA)통해 UK 200000 unit/30cc를 30분에 걸쳐 주입하고 100000 unit/1hr 를 12시간에 걸쳐 주입하였으며 Heparin을 시간당 500-1000unit . 를 피포를 통하여 주입하였다 혈전 용해술 후 하대정맥 및 대퇴정맥의 잔여 혈전을 9F 혈전제거용 피포를 이용하여 흡입하였다. 혈전 제거 후 시행한 혈관조영술에서 하대정맥의 내측벽에 벽재혈전 (mural thrombus)이 관찰되어 벽재혈전과 혈관벽사이의 틈을 유도철선을 통과시킨 후 5F Cobra 카테타와 8mm 풍선을 이용하여 벽에서 분리시켰다(Fig 2). 분리된 벽재혈전은 필터의 하방에서 대정맥의 혈류를 차단하여 혈전제거용 피포를 이용하여 혈전을 흡입하여 혈류를 회복시켰다 (Fig 3). 7일 후 시행한 컴퓨터 단층촬영에서 IVC 내부는 정상적으로 조영되었으며 내장골정맥에는 여전히 혈전이 관찰되었으나 총장골 정맥 및 외장골정맥의 혈전이 소실되었으며 환자의 증상은 호전되었다 (Fig 4).

a. Transfemoral venogram shows filling defect within the IVC.and iliac vein. b. After overnight catheter directed thrombolysis and aspiration thrombectomy, venogram shows partial recanalization of IVC and mural attached thrombi.

a. Separation of mural thrombi from IVC wall using balloon catheter. b. Venogram shows occlusion of IVC due to detached mural thrombi (arrow). c. After aspiration thrombectomy, Venogram shows recanalized IVC.

a, b. After a week, follow up CT scan shows patent IVC without residual thrombosis.

Trapease 필터 (Cordis, Miami Lakes, FL)는 Nitinol 재질로써 6F , 의 작은 도입부와 대칭적 디자인으로 설치가 용이하며 이동이 적고 필터의 장축을 하대정맥과 쉽게 일치시킬 수 있는 장점이 있다. Trepease 필터의 하반부는 하대정맥 벽에 접하여 혈전을 잡을 수 있고 혈전이 필터의 하반부를 통과할 경우, 필터의 상반부에 의해 필터 중심부에 혈전을 모으는 기능이 있어 우산모양의 filter와 비교하여 크기가 적은 혈전을 잡을 수 있는 장점이 있다. 그러나 Trapease 필터는 주변부의 혈역학적인 문제를 야기하여 대정맥의 개통성에 지장을 준 임상적인 경험이 보고되고 있으며 Richard등은 Trapease 필터의 생체외 혈역동학적 분석 실험에서 필터에 걸린 혈전에 의하여 부분적 폐쇄가 발생했을 경우에 혈류의 정체와 재순환이 반복되어 신생혈전 발생 가능성이 있고, 필터가 비교적 많은 양의 Nitionol 선으로 이루어져 있어 필터자체의 혈전 유발 가능성을 제기하였다. 저자의 증례는 필터를 삽입한 후 3년이 지나 급성혈전이 발생한 경우로 Trapease 필터가 대정맥 개통성에 문제를 야기할 수 있음을 보여준다. 하대정맥 필터설치술을 시행받은 환자에서 발생한 혈전증의 치료는 Pulse spray , 혈전용해제 투여법 기계적 혈전제거술, 혈전용해제와 Glycoprotein IIb/IIIa complex 길항제의 병용투여등의 방법이 있다. 첫째, Pulse spray 혈전용해제 투여법은 급성혈전의 제거에 유리하나 비교적 많은 양의 혈전용해제의 투여로 출혈 등의 합병증이 발생할 가능성이 있고 장시간의 시술을 요하는 단점이 있다. , 둘째 기계적 혈전제거술은 혈전용해제의양및 투여시간을 줄일 수 있고 단시간에 혈류를 재개통 시킬 수 있는 장점이 있으나 만성혈전의 제거 및 필터내의 혈전제거가 어려우며 혈전을 흡입할 수 없는 혈전제거 기구의 경우 폐색전증을 유발할 수 있는 단점을 가지고 있다. 셋째로 혈전용해제와 Glycoprotein IIb/IIIa complex의 병용투여는 이론적으로 혈전용해 효과를 극대화할수 있으나 출혈의 위험성이 있고 현재 임상적으로 널리 이용되지는 않으며 위의 방법을 적절하게 병용하는 것이 시술에 도움이 될 것으로 생각된다.

1. Leask RL, Johnston W, Ojha M. Hemodynamic effects of clot entrapment in the Trapease inferior vena cava filter. J vasc Interv Radiol 2004; 15:485-490 2. Vedantham S, Vesely TM, Parti N, et al. Endovascular recanalization of the thrombosed filter bearing inferior vena cava. J Vasc Interv Radiol 2003;14:893-903 3. Poon WL, Luk SH, Yam KY, Lee ACW. Mechanical thrombectomy in inferior vena cava thrombosis after caval filter placement: A report of three cases. Cardiovasc Intervent radiol 2002; 25:440-443