Fistula, gastrointestinal tract Esophgus, Grafts and Protheses

32세 / 남자

진행성 위암으로 위전절제술, 비장절제술, 및 말단 췌장 절제술을 시행받은 후 일주일부터 상복부동통, 고열을 호소하였다.

식도-공장 문합 부위의 누출(Esophagojejunal anastomotic leak)

수술 후 시행한 흉부 CT에서 식도- 공장 문합 부위 주위, 후 방 종격동, 및 췌장 주위에 액체 저류가 보였으며 좌측 흉강 내에 도 흉막 삼출 보이고 있었다. (Fig. 1A & B) 문합 부위 주위에 저류된 액체에 대한 초음파유도하 경피적배액술을 10F Pigtail 카테터 (Boston Scientific, Indiana, USA)를 이용해 시행하였고, 카테터를 통하여 조영제를 주입하였을 때 문합부 의 공장이 조영되는 것을 관찰하였다. (Fig. 2) 일주일 후 환자 는 문합부위에 대해 재수술을 시행 받았으나, 문합부 누출은 호 전되지 않아 (Fig. 3) covered metallic stent 삽입을 하기로 하였다.

A. CT scan on the level of esophagojejunal anastomosis site shows fluid collection around the anastomotic suture material and in the left pleural cavity. B. CT scan on the lower level reveals fluid collection in the perihepatic space, adjacent to the caudate lobe.

Tubogram with 10F pigtail catheter for percutaneous abscess drainage shows decreased size of abscess around the anastmosis and filling of contrast material in jejunum.

Esophgogram after revision operation shows fistula between esophagus and abscess cavity and contrast filling in abscess cavity.

투시 유도 하에 Terumo 유도철사 (Terumo, Tokyo, Japan)를 식도로 넣은 후 유도철사를 따라 Cobra 카테터 (Cook, Bloomington, USA)를 삽입하였다. Cobra 카테터를 통하여 희석된 조영제를 주입하여 식도 -공장 문합부를 확인하 였다. Cobra 카테터와 유도철사를 이용하여 원심성 장관으로 들어간 후 long stiff guide wire로 교체하였다. Stiff guide wire를 따라 18 mm X 6 cm, Song retrievable covered esophageal stent (Taewoong, Seoul, Korea)를 문합 부위 를 걸쳐 설치하였다. 스텐트 설치 후 촬영한 식도조영술에서 누출은 보이지 않았고 스텐트는 퍼져 있는 것을 관찰할 수 있었다. (Fig. 4) 약 한달 후, 추적 CT에서 액체저류가 사라진 것을 확인 하고, retrieval set을 이용하여 스텐트를 제거 하였으며, 제거 후 시 행한 식도조영술에서 누줄은 보이지 않았으며 조영제의 소통은 원활하였다. (Fig 5. A & B)

Covered metallic stent is deployed and esophagogram shows no leakage of contrast media and good passage of contrast material through the stent.

A. After the hook stent hooked onto the drawstring of covered stent, the sheath with the hook stent was pulled out of stent. B. Esophagogram after retrieval shows patent esophagojejunal anastomosis and no definite leakage of contrast media.

위장관 절제술 후 문합부위에서의 누출은 특히 흉강 내로 누 출이 일어날 경우 술 후 사망의 주요한 원인이며 문헌에 따라 4%에서 17%까지 발생률이 보고되어 있고 수술후 사망 원인 의 40%를 차지한다. 또한 흉강 내 누출이 발생하였을 때에는 수술적 치료 혹은 보존적 치료에도 불구하고 사망률이 높다. Covered metallic stent를 이용한 문합부 누출의 치료는 스텐트 벽과 점막과의 사이를 밀착시켜 위액이나 구강에서 침과 함께 내려오는 혐기성 세균에 의한 염증반응을 제한시켜 줄 수 있으며 누공의 치유를 촉진시켜 사망률을 낮춰주는 역할을 한 다. 보고된 문헌에 의하면 covered metallic stent를 이용한 치료시에 사망률을 7%까지 낮출 수 있었다고 한다. Covered metallic stent를 장기간 유치함으로써 발생할 수 있는 합병증, 예를 들어 스텐트의 이동 또는 점막의 상피 과증식 등은 제거가능한 스텐트를 이용함으로써 줄일 수 있다. 이 경우 에 2달 이내의 스텐트 유치 기간을 문헌에서는 제안하고 있으 며 covered metallic stent를 이용한 치료 시 누공의 임상적인 치유기간은 평균 17.5일로 2달 이내에 스텐트를 제거할 수 있다. 본 증례에서는 스텐트 유치 후 한달 이후에 제거하였으나, 스텐트를 넣은 상부 식도에 쐐기 모양의 음영결손을 확인하였으며, 아마도 점막의 상피 과증식에 의한 것으로 생각된다. 결론적으로 Covered metallic stent를 이용한 수술후 문합 부 누출의 치료는 안전하고 효과적이며 사망률과 이환율을 줄여준다.

1. Roy-Choudhury SH, Nicholson AA, Wedgwood KR, et al. Symptomatic malignant gastroesophageal anastomotic leak: management with covered metallic esophageal stents. AJR Am J Roentgenol. 2001 Jan;176(1):161-5. 2. Doniec JM, Schniewind B, Kahlke V, Kremer B, Grimm H. Therapy of anastomotic leaks by means of covered self-expanding metallic stents after esophagogastrectomy. Endoscopy. 2003 Aug; 35(8):652-8. 3. Shin JH, Song HY, Ko GY, Lim JO, Yoon HK, Sung KB. Esophagorespiratory Fistula: Long-term Results of Palliative Treatment with Covered Expandable Metallic stents in 61 Patients. Radiology. 2004 Jul;232(1):252-9. Epub 2004 May 27.