Hydronephrosis Kidney, interventional procedures Ureter, stenosis or obstruction Ureter, stents

14세/남자

오른쪽 옆구리의 통증과 발열 및 배뇨장애로 내원하여 방광요관역류에 의한 양측 수신증 및 수뇨관증을 진단받았다. 초음파와 배뇨방 광요도조영상에서 수신증과 수뇨관증의 정도는 우측 신장과 요관이 grade 5, 좌측은 grade 4였다. 이를 방광요관역류를 방지하기 위한 치료로 양측 요관방광재이식술을 시행 받았으나 수술 후 3일째 문합부위의 협착이 의심되어 경피적콩팥창냄술을 시행하였으며, 이 경로를 이용하여 선행성 double-J 스텐트 삽입술을 시행하였다.

방광요관 역류에 의한 수신증 및 수뇨관증요 관방광재이식술 후 문합부위의 협착

요관방광재이식술 전에 촬영한 배뇨방광요도조영상에서 방 광요관역류에 의해 조영되는 우측 신장의 신우와 신배가 매우 심하게 확장되어있으며요관도 확장되어 꺽여있는 소견이 보였다(grade 5), 좌측 신우 및 요관도 grade 4의 확장소견을 보였다 (Fig. 1).

Voiding cystoureterogram shows severe hydro-nephroureter of both kidneys and ureters.

요관방광재이식술 후에 우측 요관과 방광의 문합부위의 협착이 의심되어 수술 후 염증반응에 의해 협착이 진행되는 것으로 생각하고 우측 신장에 경피적콩팥창냄술을 시행하여8.5 Fr배액관 (DM, Cook, Bloomington, IN, USA)을 삽입한 다음 2일 후 이 경로를 통해 외경 6 Fr, 길이 24 cm의 double-J 스 텐트 (Cook, Bloomington, IN, USA)를 삽입하였다 (Fig 2). 2주 후 방광경을 이용하여 double-J 스텐트를 제거하려 하 였으나 실패하고 인터벤션으로 역행성 제거를 시도하였는데 이 때 double-J 스텐트는 확장되어있는 요관 안에서 말단부위가 처음 삽입한 위치보다는 약간 방광쪽으로 이동되어 있었다 (Fig. 3A). 경피적콩팥창에 삽입된 배액관을 제거하고 8 Fr 피포(sheath)를 삽입하였다. 이를 통해 snare kit (Microvena, White Bear Lake, MN, USA)를 넣어 double-J 스텐트를 제거하려 하였으나 신우 및 요관의 확장이 매우 심하여 double-J 스텐트의 말단부위를 올가미 내로 포획할 수 없었다. 다시 피포내로 Omni Flush catheter (Angiodynamics, Queensbury, NY, USA)를 삽입하여 제거를 시도하였고, 요관부위에서 새끼 줄처럼 꼬이게(twist)한 후 double-J 스텐트가 신우쪽으로 약 간 이동되었으나 피포 내로 제거 시에는 꼬임이 다시 풀려 실패 하였으나 double-J 스텐트의 위치는 신우쪽으로 약간 더 이동 되었다 (Fig. 3B, C). 새로운 방법으로 인터벤션에 이용되는 철 선을 올가미로 만들어 사용하는 것을 계획하고 Safe-T-J curved fixed core wire guides (Cook, Bloomington, IN, USA)의 중간부위를 꺾어 사각형으로 만든 다음 방향조절을 우 해 끝부분을 다시 약 900 각도로 꺽었다 (Fig 4). 이를 피포 내 로 삽입하여 신우 및 요관 내에서 커다란 올가미를 만든 다음 double-J 스텐트를 포획하는데 성공했고 피포 내로 끌어당기 면서 피포와 함께 제거하였다 (Fig 5A, B). 경피적콩팥창에는 다시 8.5 Fr 배액관을 삽입하였다.

To prevent stenosis of the vesicoureteral anastomosis after ureteral reimplantation for vesicoureteral reflux, antegrade placement of the double-J stent was done via percutaneous nephrostomy tract, which had been made 2 days ago.

A. Follow-up image obtained at six weeksafter placement shows migration of the head portion of the double-] stent to medial side (A). B. Removal of the double-J stent via tract of percu-taneous nephrostomy was tried by twisting with the Omni Flush catheter (B). C. Although removal was failed because of untwisting between the Omni Flush catheter and the double-J stent, the head portion was migrated to renal pelvis (C).

Snare made by bending of safe-T-J curved fixed core wire guides.

Double-J catheter was successfully captured by newly designed snare.

Double-J 스텐트는 방광요관부위를 침범한 악성종양이나 이를 치료하기 위해 시행한 방사선 치료 후 발생한 섬유화에 의 한 협착에 의한 요관폐색으로 인해 신기능이 저하되는 것을 방 지하기 위한 방법으로 널리 이용되고 있으며, 신장의 독각석을 체외충격파 쇄석술로 치료할 때 발생하는 중요한 합병증인 요 관폐색을 예방하기위해서 삽입하기도 한다 (1), 또 Double-J 스텐트는 요관손상이나 요관신우이행부폐색의 치료를 위해 신 우성형술을 시행한 후에 주변으로의 요일출을 방지하고, 이에 동반되는 섬유화를 감소시키며, 염증반응이 진행되는 동안 문 합부에서 일정한 내경을 유지해주는 장점이 있어 안전하고 환 자의 회복을 촉진하는 방법으로 알려져 있다 (2,3). Double-J 스텐트의 제거는 방광경을 이용해서 요도를 통해 제거하는 것이 일반적이지만 X-선 투시하에 올가미를 이용하 여 제거하는 방법이 사용되기도 한다 (4). 방광을 통한 역행성 접근방법과는 달리 경피적콩팥창이 있는 경우에는 인터벤션 영 상의학과 의사가 X-선 투시하에 지름 25-35 mm gooseneck 올가미로 스텐트를 제거할 수 있다 (5). 그러나 이 방법은 스텐 트의 상단부가 상부의 신배까지 이동한 경우등에는 스텐트가 올가미에 잡히지 않아 이용할 수 없어 집게겸자와 코브라 모양 의 카테타 등을 이용하거나 0.038 인치 유도 철사로 20-30mm의 올가미를 만들어 제거하기도 하였다. 상기 증례에서는 소아환자에서 수술 후에 방광과 요관의 해 부학적 구조에 변형이 있어 방광경을 이용한 double-J 스텐트 제거가 실패했고, X-선 투시하에 경피적콩팥창을 이용한 방법 이 유일한 상황에서 기존의 질환이 방광요관역류로 인해 신우 와 요관이 심하게 확장된 상태였으므로 올가미를 이용한 제거 가 불가능하였다. 이런 상황에서 안내철선을 이용하여 만든 올 가미를 이용하는 것은 double-J 스텐트를 쉽게 제거할 수 있는 방법이었다. 특히 올가미를 만들 때 올가미 부분에서 손잡이 부 분으로 이행하는 부분을 약 900 각도로 꺽어서 만든 것은 요관 과 신우 내에서 double-J 스텐트가 잘 잡힐 수 있는쪽으로 올 가미의 방향전환을 가능하게 만들어 double-J 스텐트 제거에 매우 유용한 방법이었다.

1. 이윤보, 윤재영, 황태곤. 악성종양에 의한 요관 폐색시 Double-J 도관유치 가능성에 영향을 미치는 인자들. 1998;39:82-86 2. 권영미, 노병석, 이성아 등. 수술에 의한 요관 손상시 경피적 신루설치술과 체내 요관 스텐트 설치술의 유용성. 대한방사선의학회지. 1996; 35:605-611 3. 부명섭, 최호철, 최성협. 성인의 무도관, 절단식 신우성 형술의 경험과 요관내 Double-J 스텐트 삽입의 의의. 대한 비뇨기과학회지 1997; 38:410-415 4. 김형중, 오주형, 윤엽, 서태석. X - 선 투시하의 요관 선택술: 예비적 경험. 대한방사선의학회지. 1999; 40:851-855 5. 신태범, 김용주, 성창규. 상부 요로에 있는 이물 및 결석의 경피적 제거술. 대한방사선의학회지 2002;47:69-76