innominate artery tracheostomy stent graft

35세/남자

전 교통동맥 동맥류 파열에 의한 자발성 뇌지주막하 출혈로 개두술 및 동맥류 결찰술을 시행 받은 환자로, 수술 5일 후 의식수준 떨어져 기도삽관술 및 기관절개술을 시행함. 기관 절개술 5일 후 기관 절개술 부위로 1100cc, 2200cc 두차례의 대량 출혈 있어 본원으로 전원됨.

기관절개술 후 기관-무명동맥루

흉부대동맥조영술상 흉부대동맥과 주요분지들이 정상적으로 조영되며, 우측 무명동맥이 기관내 관의 풍선에 의해서 약간 눌려진 소견이 관찰되었다(Fig.1). 우측 기관지 동맥과 늑간 동맥을 선택하여 조영술을 시행하였고, 쇄골하동맥 조영술을 시행하였으나 출혈점을 찾을 수 없었다. 기관 내 관의 풍선을 감압한 후 실시한 흉부대동맥조영술상 우측 무명동맥의 근위부에서 조영제의 대량 유출을 확인 할 수 있었다(Fig.2).

Thoracic aortogram, the cuff of the tube compressed the Rt. innominate artery mildly, but, bleeding focus was not seen.

After the balloon of endotracheal tube was deflated, massive gush-out of contrast material was seen at the Rt. proximal innominate artery.

기관내 관의 풍선을 감압한 상태에서 흉부대동맥조영술을 시행하여 우측 무명동맥 근위부의 손상을 확인하고, 다시 기관내 관 풍선을 확장시켰다. Angiocatheter를 이용하여 우측쇄골하동맥까지 유도철사를 진입시킨 다음 유도철사를 따라서 직경 10mm, 길이 31mm의 Jo stent graft(JOMED, GmbH, German)를 직경 10mm, 길이 4cm의 풍선 카테터에 loading한 후 우측 무명동맥에 위치시켰다. 10mm까지 풍선을 확장하여 Jo stent graft를 설치하였다(Fig.3). Stent-graft 설치 후 실시한 흉부대동맥조영술상 더 이상의 조영제 유출은 보이지 않았다. 환자는 입원하여 경과관찰도중 시술 50일후 재출혈을 하였고 CT상stent-graft의 후면에 조영제 유출이 보였다(Fig.4), 12mm-4cm 풍선 카테터를 이용하여 stent-graft를 최대 직경까지 확장하였다(Fig.5). 이 후 출혈이 멈추어(Fig.6)병실로 옮겼으나, 다시 재출혈하여 흉부외과에서 대동맥-무명동맥 우회로조성술과 기관 결손의 패치 봉합을 시행하였다.

Jo stent-graft was inserted at the Rt. innominate artery injury site.

50days after stent-graft repair, neck CT scan shows contrast material leakage behind the stent-graft site.

The stent was expanded using the 12mm-4cm ballooning catherter in order to stop rebleeding.

After 12mm ballon angioplasty, no extravasation is detected on the thoracic aortogram

기관-무명동맥루는 드물지만, 기관절개술 후 발생하는 중요한 합병증이다. 기도 손상의 경우 30-80%, 대동맥궁의 주요동맥분지 손상의 경우 70%이상에서 병원에 도착하기 전에 사망한다는 보고가 있을 정도로 치명적 손상이다. 전통적으로 무명동맥 손상시 수술적 방법이 우선되며, 단순결찰, 절제 및 end-to end anastomosis, 이식편 삽입, 패치 혈관성형술, 대동맥-무명동맥 우회로조성술 등 다양한 방법이 시도되었다. 그러나 모든 경우에서 개흉수술이 유용하지는 않다. 무명동맥 접근 중에 대량 출혈이 생길수 있고, 동맥루 주위의 유착으로 수술이 어려운 경우도 있다. 또한 개흉술 자체의 생존률이 20-40%로 수술의 위험부담이 크다. 최근 혈관내 중재적 시술이 발전하면서 다양한 혈관 질환뿐만 아니라 손상된 혈관에 stent graft 삽입이 시도되고 있으며, 성공률도 높게 보고되고 있다. 쇄골하동맥 손상의 stent-graft 삽입 후평균 29개월 추적관찰한 결과 개방성(patency)이 89-100%로 보고되었다. 이번 증례와 유사한 기관 절개술 후 기관-무명동맥루가 발생하여 혈관내 stent-graft 삽입술을 시행하고 14개월 추적관찰하여 재발되지 않은 증례도 있다. 이번 증례의 경우 시술 당시 출혈 조절이 성공적이었으며, 50여일간 안정적으로 유지되었으나, 이후 다시 재출혈을 하였다. 수술시야에서 확인한 결과 무명동맥 손상부위가 2.5 * 1.5cm의 큰 결손이었다. 이에 반해 stent의 직경이 3cm에 불과하여 결손부위에 stent-graft가 충분히 자리잡지 못하여 다시 재출혈이 생긴 것으로 보인다. 이처럼 stent-graft 설치 후 stent 위치에 혈전증이나 파열이 생겨 재시술이나 수술을 시행할 경우도 생긴다. 그러나, 응급 상황에서 혈관 손상을 혈관조영술로 확인하고 즉시 시술을 할 수 있다는 점에서 기관-무명동맥루의 stent-graft 삽입법은 수술을 대치하여 먼저 시행할 수 있는 방법이라 생각된다.

1. Seth B. Blattman, Gregg S. Landis, Mark Knight, et al. Combined endovascular and open repair of a penetrating innominate artery and tracheal injury, Ann Thorac Surg 2002:74:237-9 2. Juno Deguchi, Takatoshi Ruruya, Nobutaka Tanaka, et al. Successful management of tracheo-innominate artery fistula with endovascular stent graft repair, J Vasc Surg 2001:33:1280-2 3. Paul R. Hilfiker, Mahmood K. Razvi, Stephen T. Kee,et al. Stent-traft therapy for subclavian artery aneurysms and fistulas : Single-center mid-term results, JVIR 2000:11:578-584