(1) 적응증 (indications) 1) 수술적 혹은 비수술적 치료에 앞서서 병변의 악성 여부 확진 혹은 치료를 위해서 병변의 정확한 조직학적 진단이 필요할 때 시행 (2) 금기사항 (contraindications) 1) 교정이 불가능한 출혈 성향이 있는 경우를 제외하고 는 절대적인 금기증은 없음. 2) 상대적 금기증 혹은 주의를 요하는 경우 - 각 부위 별로 위험 요소가 있는 경우 (기종성 변화 (emphysematous change) 가 심한 폐에 있는 결절이나 복강 내 장기 표면에 있는 고혈관성 결절 등) - 생검침이 병변에 도달하는 경로에 해부학적으로 위험한 구조물 (혈관, 신경)이 있는 경우 - 이전의 수술 반흔이나 장내 가스 등으로 인하여 영상 유도 (초음파 유도 시 해당)에 지장을 받는 경우 - 갈색세포종(pheochromocytoma), 혈우병성 가성종양(hemophilic pseudotumor), 혈관 기형(vascular malformation), 포충 낭종(echinococcal cyst) 등이 의심되는 경우는 부작용 (혈압상승, 출혈, 과민 반응성 쇼크)에 대한 대비가 필요 - 의식이 명료하지 않거나 정신 질환이 있어서 협조가 불가능할 경우 - 인공호흡기 사용환자, 기침이 심한 환자, 등이나 허리 등 인체 부위의 통증으로 일관된 자세 유지가 불가능한 경우 - 첫번째 생검에서 충분한 결과가 나오지 않은 경우 : 재생검을 할 것인지 수술적 절개에 의한 생검 (surgical excision biopsy)으로 전환할 것인지를 신중하게 결정해야 함. (3) 시술 전 준비 (preprocedural preparation) 1) 사전 계획 : 시행한 영상 검사 소견을 참고로 시술시 환자의 자세나 피부 천자 후 바늘의 경로 등에 대한 사전 결정을 한다. 2) 시술에 대한 동의서 (informed consent) : 환자 및 보호자와 사전 면담. 시술과정과 목적, 합병증에 대한 내용을 설명 후 서면에 기재하고 서명이나 날인을 받음 → 매우 중요함. 3) 시술 전 환자 상태 점검 : 환자의 활력 징후 (vital sign), 출혈 관련 수치 (PT, PTT, 혈소판 수치) 등 파악하고 교정 가능한 것은 교정 (예. 혈소판 수치가 낮은 경우 FFP 투여) 4) 시술 전 금식(일반적으로 6 시간 이상) : 인슐린, 고혈압 약 등은 금식과 상관없이 투여하도록 함. 5) 진통제, 항생제 등 사용에 대한 결정 (4) 가구 및 장비 1) 영상장비 : 투시기 (fluoroscopy), 초음파, CT - 초음파 : • 경부 림프절이나 유방 병변, 갑상선 병변, 기타 체벽에 있는 표재성 병변 생검 • 간, 신장 등 고형 장기의 생검 • 골반부나 전립선 : 경질 (transvaginal) 혹은 경직장 (transrectal) 생검 • 흉막 병변이거나 흉막에 붙어있는 폐실질 병변 - 투시기 : 먼저 CT로 위치 및 주위 구조물에 대한 정보를 파악한다. • 혈관, 기관지 등이 가리지 않는 폐병변 • 투시 영상에서 육안으로 보이면서 위치 및 주변 구조물에 대한 확실한 정보가 있는 기타 위치의 병변들 - CT, CT fluoroscopy • 크기가 작은 병변 • 주변에 혈관, 신경 등 위험 구조가 인접해 있는 병변 • 투시 영상이나 초음파로 보이지 않는 병변 2) 생검 바늘 • 10-20 cm 사이 이며 병변의 깊이나 위치에 따라서 편리한 길이를 선택함 • 소직경 바늘 (20-22 G)과 대직경 바늘 (14-19 G) • 흡인 방식 바늘 (aspiration type needle)과 절단 방식 바늘(cutting type needle) (표 1) 3) 50% 에탄올, 포르말린 • 흡인 표본(aspirated specimen) : 슬라이드에 도말한 뒤 50% 에탄올 용액 • 절단 표본(cutting specimen) : 포르말린 용액 (5) 술기 (technique) 1) 초음파 유도 - 표재성 병변이나 간 등 고형 장기의 생검 - 표재성 병변일 경우 7.5-12 MHz 초음파 탐촉자, 심부 병변은 3.5-5 MHz의 탐촉자 이용 - 생검을 위한 환자의 자세 결정 (앙와위, 복와위, 측와위) - 초음파 검사 : 병변 확인, 적절한 천자 위치와 생검 바늘의 진행 경로를 결정 - 천자 위치 소독 / 소독포 - 초음파 탐촉자를 소독 비닐로 피복 시킴 - 천자 위치에 국소마취제 (1% lidocaine) 5-10 cc 주입 - 천자 부위의 피부를 수술칼 (surgical blade) 로 2-3 mm 절개 후 생검 바늘로 천자 - 초음파 영상을 보면서 생검 바늘을 병변까지 진행시킴 : free hand 기법, needle guidance 기법 - 조직 획득 • 생검총 사용시는 바늘의 진행 거리를 미리 염두에 둘것 • 흡인하거나 생검총을 발사하기 전에 반드시 호흡을 멈추도록 함 • 갑상선 생검 시는 환자가 침을 삼키지 않도록 주의 2) 투시 유도 생검 - 주로 흉부에서 폐실질 병변을 생검 하는데 이용 - 먼저 CT 에서 병변의 깊이와 생검 시 바늘의 천자위치와 위험 구조를 피할 수 있는 바늘 진행의 최단경로 등을 파악 - C-arm을 돌리면서 투시 영상에서 바늘이 병변에 도달했는지 확인한 뒤 조직 획득 - 흉부에서 혈관이나 신경이 지나가는 늑골 직하방부는 천자를 피하도록 함 3) CT 유도 생검 - 병변이 작거나 병변 근처의 위험한 구조물을 피해서 생검하는 것이 투시나 초음파 유도로 어려운 경우 이용 - 미리 촬영한 CT에서 병변이 위치하는 단면을 파악 - 환자를 CT table에 앙와, 복와, 측와 등 생검에 용이한 자세를 취하게 함 - 유도 바늘 (guiding needle) 혹은 그냥 생검 바늘로 계획한 위치를 천자하여 일단 바늘 일부를 체벽 내에 거치시킴 - 다시 CT로 바늘의 각도와 병변 위치가 잘 맞는지 확인 한 뒤 측정해 놓은 병변의 깊이 만큼 바늘을 진행시킨 뒤 조직획득 - 폐 병변의 경우 생검이 끝난 뒤 바로 환자에게 몸을 뒤집도록 하면 기흉 발생률이 감소함 (roll-over technique). - CT 유도 시 늑골에 병변이 가려지는 경우는 베게 등 을 이용해서 환자의 몸을 굽히도록 하여 늑골이 비껴나게 함 (6) 합병증 1) 통증과 출혈 : 가장 흔한 합병증으로 대개는 저절로 호전 2) 국소적 혹은 전신적인 감염 3) 기흉 : 폐병변 생검 후 발생할 수 있으며 경미한 경우 산소 치료 만으로 회복이 가능하나 심한 경우는 흉관 삽입을 시행해야 함. 특히 폐기종 (pulmonary emphysema) 이 있는 경우에 기흉 발생 가능성이 높으므로 사전에 시술 전에 기흉 발생에 대한 고려를 하고 있어야 함 4) 혈뇨 (hematuria), 요종 (urinoma) : 신장 생검에서 발생할 수 있음. 대개는 심하지 않아서 저절로 호전이 되지만 혈뇨가 심한 경우 수혈이 필요하거나 신동맥 색전술 등으로 적극적 지혈을 시도해야 하며 요종도 이차 감염이나 기타 증상 유발이 발생하는 경우 배액관을 삽입하여야 함 5) 간에서는 출혈 이외에 담액종 (biloma) 이나 담액성 복막염 (bile peritonitis) 등이 드물게 발생할 수 있음. 담즙 누출이 심한 경우 PTBD 를 시행하여 누출 담즙의 양을 줄여 주거나 수술이 필요한 경우도 있음. 간을 천자할 때 흉막을 통과하여 흉막액 저류나 흉막염이 발생하는 경우도 있을 수 있음. 6) 갈색세포종 (pheochromocytoma)의 생검 후 hypertensive crisis가 발생할 수 있음 7) 포충낭증(echinococcal cyst)의 생검 후 과민 반응이 발생할 수 있음 8) 악성 종양을 생검하고 난 뒤 생검 경로를 따라서 악성 종양이 파급되는 경우가 드물게 있을 수 있고 결핵성 병변을 생검 후 결핵성 누공이 발생할 수 있음.

(1) 적응증 (indications) 1) 비정상적인 액체성 저류 (fluid collection) 로 인하여 증상 (발열, 통증, 불편감, 호흡곤란 등) 이 발생하고 있는 경우 2) 저류된 액체의 배액 없이는 질병 그 자체의 호전을 기대하기 어려운 경우 3) 농흉(pleural empyema) 이나 간농양 처럼 반드시 배액을 요하는 상황이나 장기간의 보존적 요법으로 조절이 불가능한 경우를 제외하고는 실제로는 담당 의사의 경험적인 측면이 중요하게 작용함 4) 배액술의 임상적 실제 대상 : 농흉, 폐농양, 흉막액, 간농양, 복강 및 골반강 농양, 복수, 수술 후 발생한 합병증적 액체 저류, 수신증 등 (2) 금기사항 (contraindications) 1) 생검과 마찬가지로 조절이 불가능한 출혈 성향을 제외하고는 절대적 금기증은 없음 2) 환자의 상태가 불안정한 경우(활력 징후 불안, 전신감염, 협조가 안 되는 경우, 해부학적으로 위험한 구조를 피하지 않고는 배액관 (drainage catheter) 을 넣기가 어려운 경우 등은 시술 시행 여부를 신중하게 생각해봐야 함 (3) 사술 전 준비 (preprocedural preparation) 생검과 동일하나 배액술의 경우 ⅣV line을 반드시 확보하도록 해야 하며 시술 시 발생하는 통증에 대한 배려를 더 철저히 해야 함. (4) 기구 및 장비 1) 일반적으로 초음파 유도 하에 바늘을 원하는 목표지점까지 통과시키고 이후 유도선 (guide wire), 확장기(dilator), 배액관 (drainage catheter) 를 삽입할 때는 투시 유도로 전환하여 시술을 시행하는 경우가 많음 2) 폐농양이나 기타 폐 내부 병변으로의 배액관 삽입시는 공기 때문에 초음파가 무용하므로 CT 유도를 이용할 수 있음 3) 18-21 G 사이의 천자 바늘 (puncture needle) 을 이용하여 천자하며 흉막액이나 기타 표재성 액체 저류(fluid collection) 에 대해서는 angiocath 바늘 (BD angiocath plusTM) 을 이용하는 것이 편리함 (저류액에 바늘이 들어간 순간 액체가 바늘 뒤로 스며 나오는 것이 확인됨) 4) 유도선 (guide wire, 0.035-0.038 인치), 확장기 (dilator, 대개 배액관 보다 약간 작은 직경을 사용) 5) 배액관 : 잠금 (locking)이 가능한 것이 안정성 면에서 선호되며 배액할 액체의 점도나 양에 따라서 8-14 F 사이의 배액관을 사용. (5) 술기 (technique) 1) 복부 고형 장기, 농양, 흉막 병변의 경우 주로 초음파 유도를 이용 2) 폐실질 내에 있는 병변이나 뼈에 가려서 초음파로 확실하게 확인이 안 되는 병변, 공기를 많이 함유하고 있는 농흉이나 혈흉 등에는 CT가 이용되며 혈관이나 신경 다발 등 위험 구조를 확실하게 피해야 하는 경우에도 CT가 더 유리함. 3) 초음파나 CT로 비정상적으로 액체가 저류되어 있는 위치를 확인, 천자 위치 결정 4) 소독, 소독포 도포 5) 국소 마취 6) 4-5 mm 정도 피부 및 피하 조직 일부를 절개 7) 바늘로 체벽을 천자하여 액체 저류부에 도달시킴 8) 바늘 내부의 탐침 (stylet)을 뽑은 뒤 자연적으로, 혹은 주사기로 흡인 하여 액체가 나오는 지를 확인 9) 유도선을 충분히 삽입하고 유도선을 따라서 확장기를 통과시킴 10) 배액관 (drainage catheter)을 유도선을 따라서 삽입하며 배액이 가장 효과적으로 될 수 있는 곳에 위치시킴. 11) 배액관을 피부에 잘 고정하도록 하며 매일 고정 부위를 소독하고 드레싱을 새로 해야함 12) 배액관이 막히는 것을 방지하기 위해서 하루에 두 세 차례 식염수로 배액관을 관주시킴 13) 배액량을 매일 점검하고 초음파 등으로 저류 액체의 상황을 점검해서 증상 소실과 함께 배액량이 감소하여 더 이상 나오지 않거나 매일 일정한 소량 배액에 그치게 되고 (20 ml/day 이하) 영상 검사에서 저류 액체가 현저하게 감소 혹은 소실되었다면 배액관의 제거를 고려해야 함 * 흉부에서 등쪽으로 배액관을 삽입해야 하는 경우 - 체벽의 전면이나 측면과 비교해서 근육이 두껍기 때문에 바늘이나 배액관 삽입이 더 어렵고 통증도 더 심함 - 삽입 후에도 불편감을 호소하는 경우가 많고 특히 환자가 누워 있기가 곤란하기 때문에 신체의 움직임이 부자유스럽거나 고령 혹은 아주 어린 환자의 경우에는 여러 상황을 고려해서 시술 시행 여부를 결정해야 함 * 다방성 흉막액 (multiloculated pleural effusion)의 배액 연결이 되지 않는 여러 방들이 존재하기 때문에 배액관을 한 개 삽입해서는 전혀 의미가 없으며 여러 개의 배액관 삽입을 시도하기 이전에 우선 섬유소원 용해법(fibrinolytic therapy)를 시도한다. 1) 가장 큰 방에 배액관을 삽입 (간혹 한 두 개의 배액관을 각기 다른 방에 추가로 더 삽입할 수도 있음) 2) 식염수 100-120 cc에 유로키나제 10만 unit 를 섞은 뒤 배액관을 통하여 주입 3) 배액관을 잠그고 2-3시간 정도 기다린 뒤 배액관을 열고 배액 흡인 장치에 연결한 뒤 음압을 가하여 흡인함 4) 하루나 이틀에 걸쳐서 이런 방법을 반복하여 서너 차례 반복 시행 * 악성 흉막액 계속 배액을 시켜도 다시 곧 원 상태로 돌아가므로 단순 배액은 아무런 의미가 없으며 배액을 한 뒤 경화제를 주입, 흉막을 고착시켜서 삼출이 발생할 공간을 없애는 치료를 함. 전통적으로 흉관 삽입으로 배액을 한 뒤 경화제를 주입해왔으나 최근에는 배액관 삽입으로 대체하는 경우가 많아지고 있음. * 폐농양 일반적으로 내과적 약물 치료와 체위성 배액 (postural drainage)으로서 치료가 가능하나 11-21% 에서는 이 같은 치료가 실패할 수 있으며 특히 7세 미만의 소아에서 이러한 실패의 확률이 더 높다고 보고 되고 있음. 내과적 치료가 실패한 농양에서 배액술을 시행하면 치료 성적이 좋은 것으로 알려져 있으며 수일 내에 발열이나 전신 쇠약감 같은 임상 증상이 호전되고 2-4 주 사이에 농양이 소실되어 대개의 경우 수술적 치료를 피할수 있음. 그러나 배액술이 실패하는 경우도 있을 수 있는데 농양이 기질화 되었거나 농양 외곽에 섬유성 벽이 생겼거나 농양이 다방성인 경우에는 실패 가능성이 높아짐. 농양 배액에서는 끈적끈적한 농 (pus)의 성질을 감안하여 효과적 배액을 위해서 12 F 이상의 배액관을 사용해야 하며 배액 흡인 장치에 연결하여 20-30 cm H20 의 압력을 걸어 흡인해 내면서 하루에 서너 차례 10 cc 정도의 식염수로 관주를 하여 배액관 내에 농이 저류되어 관이 막히는 것을 예방하도록 함. (6) 합병증 1) 일반적 합병증 : 국소적 통증, 출혈, 감염 2) 폐농양 배액술 : 출혈, 폐기관지-흉막강 누공(bronchopleural fistula) (괴사성 폐렴 경우에는 배액술의 합병증 확률이 매우 높으므로 배액을 시행하지 않으며 따라서 농양과의 사전 감별이 중요) 3) 장기 내 농양의 배액시 원칙적으로는 반드시 정상조직을 거쳐서 농양에 배액관을 넣어야 한다. 이러한 safety zone이 없이 바로 농양으로 배액관이 들어간 경우 농양이 터지면서 주변으로 파급될 수 있다. 그러나 염증이 진행되어 주변 조직과 유착이 심한 경우는 바로 삽입할 수도 있다. 4) 결핵성 농양 : 배액관을 따라서 누공이 발생할 수 있다.

생검 바늘 말단부의 모양에 따라서 조직이 얻어 지는 방식이 다르다. chiba needle은 흡인형 바늘로서 바늘로 병변을 찌른 뒤 조직을 바늘 말단부 내강으로 흡인해 내며 Franseen neede은 바늘 말단부에 있는 홈 구조에 조직 일부가 묻어 나온다. Westoott needle은 바늘 끝에서 조금 뒤에 조직이 걸려 나오도록 생검창이 만들어져 있다.

2-1. 초음파 화면에서 종양으로 의심되는 고에코성 병변이 보인다. 2-2. 생검을 위해서 화면에 표시된 유도선이 병변을 지나도록 초음파 탐촉자의 위치를 조절한다. 2-3. 생검총 발사 후 생검 바늘이 냐가는 거리를 계산하여 생검용 바늘 끝을 병변 근처나 병변 내로 진행시킨다 (화살표). 2-4. 생검총을 발사한 뒤 생검 바늘이 정상 조직 일부를 지나 병변의 내부까지 진행한 것이 보인다.

A-B. free hand 기법에서 생검 바늘로 천자하는 방법 그림 A의 방법을 일반적으로 사용하나 그림 B의 방법을 지원하는 전용 기구가 있는 경우에는 바늘을 병변까지 거의 수직으로 찌를 수 있어서 편리할 수 있다.

A. 초음파로 보면서 생검 비늘을 찌르고 그 끝을 초음파 화면에서 확인한다 (화살표). B. 병변과의 각도를 고려해서 바늘의 진로를 수정하고 병변 혹은 병변 근처까지 진행시킨다. C. 흡인하거나 생검총을 발사하여 생검바늘에 병변 조직이 채취되도록 힌다.

CT 단면 영상에서 병변의 위치를 확인하고 천자할 위치와 바늘의 경로를 결정한 뒤에 피하 조직이나 근육 조직까지 비늘을 찌르고 바늘의 각도가 바로 병변으로 연장되는 지 CT 영상으로 확인한 뒤 계산해 둔 병변의 깊이만큼 바늘을 삽입한다.

A. CT fluoroscopy로 병변이 보이는 단면을 찾는다. B. 실시간으로 병변과 생검 바늘을 단면 영상으로 확인하면서 조직 생검을 시행한다.

A. 초음파로 흉막액 (이중 화살표) 을 확인한다. B. angocath 바늘을 흉막액까지 진행시키면 흉막액이 바늘 뒤로 나오는 것이 확인된다. C. angocahh 비늘을 통하여 유도선을 흉막액으로 삽입한다. D. 유도선을 놓아 둔 채 angiocath 바늘을 빼고 유도선 위로 통 확장기를 통과시킨다. E. 확장기를 빼고 유도선을 따라서 배액관을 삽입한다.

A. CT에서 폐농양으로 생각되는 병변이 확인되며 임상 증상도 폐농양에 일치하였다. B. CT fluoroscopy로 폐농양의 확인하면서 천자 바늘을 삽입한다. C. 천자 비늘을 통하여 유도선을 폐농양 내로 통과시킨다. D. 유도선을 따라서 배액관을 삽입한 후의 plain x-ray 영상.

A-B. 생검 시행 도중 소량의 기흉 발생이 CT fluoroscopy 영상에서 보이고 있다(화살표). 시술 후 CT fluoroscopy 영상으로 확인했을 때 기흉의 양에 변함이 없었으며 환자는 산소 치료로 회복되었다.

A-C. 기종성 변화가 비교적 심한 폐에 있는 병변을 생검 하던 중 다량의 공기가 흉막강 내로 누출되는 것이 실시간으로 보인다 (화살표). 바로 응급실로 이동하여 흉관 삽입을 시행하였다.

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