Aorta, dissection

60세/남자

몇 번의 체내형 제세동기 (ICD)에 의한 전기충격을 받은 환자로 2005년 8월 전기생리검사 에서 우중격부회로를 동반한 WPW 증후군 진단 하에 전극도자 절제술을 시행하였으나 당시 3개의 서로 다른 심전도 파형을 보이는 지속성 심실빈맥이 재연성 있게 유발되었고 좌심기능 저하의 소견이 있어서 2005년 9월 체내형 제세동기 삽입술을 시행하였다. 내원 직전 우심실 유출로 기인한 심실성 빈맥으로 인한 2차례 제세동기 전기 충격이 있어 고주파전극도자절제술 (RVOT) 을 시행하기 위해 내원하였다.

Iatrogenic aortic dissection

우측 대퇴정맥을 통해 원형 지도화 전극도자(circular mapping catheter) 와 고주파 절제 전극도자를 삽입하였다. 우측 대퇴동맥을 통해서는 동맥압 감시장치를 연결하였다. 그 후 RVOT를 실시하였다. Activation map과 pace map을 실시 후 earliestactivation potential (EA 22ms)로 ablation을 실시하였다. 한 개의 심실기외수축 (PVC)이 감지되었고 우관상대동맥판엽 (RCC)에서 기시한 것으로 생각되는 또 다른 PVC가 ECG에서 감지되었다. 8Fr sheath로 바꾼 후 이 8Fr sheath를 통해 다른 고주파 전극도자인 deflectable 5 mm tip 전극도자 (EP Technology Inc. USA)를 삽입하였으나 시술 중 박리가 의심되어 조심스럽게 5F pigtail catheter를 밀어 올리고 조영제를 주사하여 박리를 확인하여 술기를 중단하고 CT를 시행하였다.

당일 촬영한 CT에서 좌쇄골하동맥 기시부의 바로 뒤부터 우바깥엉덩동맥까지 침범하는 stanford type B의 대동맥 박리가 관찰되었으며 흉부대동맥과 콩팥 위쪽의 복부대동맥의 거짓내강에는 이미 혈전이 차 있었다. 복강동맥, 위장간막동맥, 양측콩팥동맥, 좌측더부콩팥동맥이 참내강에서 기시하고 있었으며 우측더부콩팥동맥과 아래장간막동맥은 거짓내강에서 기시하고 있었고 우측 바깥엉덩동맥에서 도입부 파열(entery tear) 소견이 보였다 (Fig 1). 4일 후 촬영한 CT에서 흉부대동맥의 거짓내강은 혈전이 흡수되어 많이 줄어들었고 복부대동맥의 거짓내강에도 혈전이 생기기 시작했다 (Fig 2). 2달 후 흉부대동맥의 거짓내강은 완전히 흡수되어 보이지 않았으며 복부대동맥의 거짓내강에도 혈전이 차면서 직경이 감소하였다 (Fig 3). 주요 복강 내 장기의 관류결손은 보이지 않았다.

의인성 대동맥박리는 드물게 발생하여 심장수술 후에는 주로 Stanford type A 대동맥박리가 약 0.12-0.16%의 빈도로 나타나며 Stanford type B 대동맥박리는 주로 관상동맥조영술과 같은 혈관조영술이나 혈관인터벤션시술 후에 발생하는 것으로 알려져 있으며 그 정확한 빈도가 보고 된 것은 없으나 수술 후 발생한 경우보다는 적을 것으로 추정하고 있다 (1,2). 대동맥박리의 지속기간은 박리의 방향에 따라 다르며 역방향성 박리 (Retrograde dissection)의 경우 상대적으로 빠르게 감소하거나 사라지게 되고 앞방향성 박리 (anterograde dissection)의 경우는 오랜 기간 동안 남아있게 된다. 그 이유는 아마도 anterograde dissection의 경우 혈압이 박동성 (pulsatile)으로 전달되지만 retrograde dissection의 경우는 그렇지 않기 때문이다(3). 또한 재도입부 파열 (re-entry tear)의 동반 유무도 대동맥 박리의 지속기간에 영향을 주는데 (3) 본 환자의 경우도 retrograde dissection으로서 re-entry tear를 보이지 않았으며 다른 추가적 시술 없이도 조기에 대동맥박리가 호전된 것을 알 수 있다. 혈관조영술이나 인터벤션시술 중 혈관의 박리가 일어나지 않도록 세심한 주의가 필요하며 혈관 박리가 의심되는 경우에는 무리하게 시술을 진행하지 않고 소량의 조영제로 확인한 후 시술을 진행할 것인지 아닌지를 신중하게 결정해야 한다.

1. James LJ, Marc SS, Kim AE, et al. Iatrogenic aortic dissection, The American journal of Cardiology Vol. 2002：89：623-626. 2. Carmen S, Esther P, Sergi Q, ET al. Aortic dissection：diagnosis and follow-up with helical CT. Radiographics 1999;19：45-60. 3. Ichiro S, Kuniakui H, Naofumi M, et al. Aortic dissection caused by angiographics procedures. Radiology 1994;191：467-471.

Fig. 1 우측 바깥엉덩동맥에 도입부 파열이 보이고 복부대동맥에 거짓내강이 보이며 (A) 흉부대동맥의 거짓내강에는 이미 혈전이 차 있다 (B). 복강동맥 기시부 근처의 거짓내강에도 이미 일부 혈전이 관찰되나 (C) 아래장간막동맥 근처의 거짓내강에는 혈전이 보이지 않는다 (D).

Fig. 1 우측 바깥엉덩동맥에 도입부 파열이 보이고 복부대동맥에 거짓내강이 보이며 (A) 흉부대동맥의 거짓내강에는 이미 혈전이 차 있다 (B). 복강동맥 기시부 근처의 거짓내강에도 이미 일부 혈전이 관찰되나 (C) 아래장간막동맥 근처의 거짓내강에는 혈전이 보이지 않는다 (D).

Fig. 1 우측 바깥엉덩동맥에 도입부 파열이 보이고 복부대동맥에 거짓내강이 보이며 (A) 흉부대동맥의 거짓내강에는 이미 혈전이 차 있다 (B). 복강동맥 기시부 근처의 거짓내강에도 이미 일부 혈전이 관찰되나 (C) 아래장간막동맥 근처의 거짓내강에는 혈전이 보이지 않는다 (D).

Fig. 1 우측 바깥엉덩동맥에 도입부 파열이 보이고 복부대동맥에 거짓내강이 보이며 (A) 흉부대동맥의 거짓내강에는 이미 혈전이 차 있다 (B). 복강동맥 기시부 근처의 거짓내강에도 이미 일부 혈전이 관찰되나 (C) 아래장간막동맥 근처의 거짓내강에는 혈전이 보이지 않는다 (D).

Fig. 2 4일 후 촬영한 CT에서 흉부대동맥의 거짓내강은 이미 흡수되어 흔적만 남아있고 (A) 복강동맥 기시부 근처의 거짓내강도 거의 보이지 않는다 (B). 아래장간막동맥 근처의 거짓내강은 여전히 열려있다 (C).

Fig. 2 4일 후 촬영한 CT에서 흉부대동맥의 거짓내강은 이미 흡수되어 흔적만 남아있고 (A) 복강동맥 기시부 근처의 거짓내강도 거의 보이지 않는다 (B). 아래장간막동맥 근처의 거짓내강은 여전히 열려있다 (C).

Fig. 2 4일 후 촬영한 CT에서 흉부대동맥의 거짓내강은 이미 흡수되어 흔적만 남아있고 (A) 복강동맥 기시부 근처의 거짓내강도 거의 보이지 않는다 (B). 아래장간막동맥 근처의 거짓내강은 여전히 열려있다 (C).

Fig. 3 2달 후 촬영한 CT에서 흉부대동맥 전체와 복부대동맥의 일부분에서는 이상소견을 볼 수 없고 (A,B) 아래장간막동맥 근처의 거짓내강에도 혈전이 차기 시작한다 (C).

Fig. 3 2달 후 촬영한 CT에서 흉부대동맥 전체와 복부대동맥의 일부분에서는 이상소견을 볼 수 없고 (A,B) 아래장간막동맥 근처의 거짓내강에도 혈전이 차기 시작한다 (C).

Fig. 3 2달 후 촬영한 CT에서 흉부대동맥 전체와 복부대동맥의 일부분에서는 이상소견을 볼 수 없고 (A,B) 아래장간막동맥 근처의 거짓내강에도 혈전이 차기 시작한다 (C).