Central catheter, subclavian vein, internal mammary artery

21세/남자

Type I DM으로 follow up중인 환자로 LUQ pain과 vomiting 발생하여 내원한 환자임. 내원 당시 blood sugar 440으로 DKA로 생각하고 right subclavian vein으로 central catheter를 insertion함.

Right internal mammary artery injury after central catheter insertion in right subclavian vein

Type I DM 환자로 DKA 진단명 아래 right subclavian vein으로 central catheter를 insertion 함(Fig. 1). 12시간 후, 환자 chest pain을 호소하였고, CK 444, CK-MB 15.4, myoglobin 386으로 증가소견 있어 NSTEMI 진단명 하에 anticoagulation 시행함. chest pain 호소하였을 당시 시행한 chest CT에서 aortic dissection, pulmonary thromboembolism, 또는 pleural effusion 등의 소견 보이지 않았음. 24시간 후, 환자 다시 right chest pain 호소하였고, 2시간 후 central catheter를 removal 함. 이후에도 환자 지속적으로 chest pain 호소하여 시행한 chest PA/Lateral에서 right hemithorax에 large amount of fluid collection이 관찰됨(Fig. 1). 이에 대한 evaluation 위하여 chest CT 시행함. Right hemithorax에 large amount의 hemothorax와 volume loss가 있으며, right upper lung에 조영제의 active extravasation이 관찰됨(Fig. 2). Right hemithorax에 chest tubing을 시행하였고, blood 830cc가 drain 되었으며, 내원당시 Hgb 16.4에서 10.6으로 감소함. 이후 하루 30~40cc의 bloody fluid가 chest tube를 통해 drain 됨. chest tubing 후 right hemithorax의 hemothorax는 호전되었음. 1주일 후, right hemithorax의 chest tube를 removal 함. Follow up한 chest PA에서 right hemithorax의 effusion 양이 점차 증가함. 이에 대하여 thoracentesis 시행함. Drain catheter를 통해 200cc의 bloody fluid(fresh form>50%) 가 배출되었음. Chest CT에서 관찰되었던 active extravasation에 대하여 embolization 의뢰됨.

Large amount of fluid collection in right hemithorax.

Large amount of hemothorax with extravasation of contrast media in right hemithorax.

Right common femoral artery를 천자한 후, 8Fr.sheath를 삽입함. 유도철사를 이용하여 right internal mammary artery selection 하여 혈관조영술을 시행함. Right internal mammary artery의 proximal portion의 branches에서 조영제의 extravasation과 그 하방으로 parenchymal staining lesions 있음(Fig. 3). Parenchymal staining lesion이 관찰되는 internal mammary artery의 distal portion을 coils(EMB coil 3mm 2EA)로 embolization 함. Microcatheter를 이용하여 right internal mammary artery를 selection 후 coils(Nester coils 3mm 5EA)를 이용하여 extravasation이 관찰되는 proximal portion까지 embolization 시행함(Fig. 4). Follow up angiogram에서 right internal mammary artery를 통한 조영제의 extravasation은 보이지 않음(Fig. 5). 1일 후, thoracentesis 시행하였고, 600cc의 bloody fluid 가 drain 됨. 2주간 follow up chest PA에서 right hemithorax 의 fluid collection은 점차 감소하였음(Fig. 6).

On selective right internal mammary angiogram, parenchymal staining in right upper lobe is noted.

Embolization of right internal mammary artery by coils.

On completion angiogram, there is no parenchymal staining.

Follow up chest radiogram, there is markedly decreased amount of fluid collection in right hemithorax.

Subclavian vein puncture는 비교적 합병증이 적게 발생하는 술기이다. 시술자의 경험에 따라 다르지만 subclavian vein의 puncture와 관련된 합병증의 보고된 발생률은 0.3%에서 12%로 알려져 있다. 이 중 subclavian vein puncture과정에서 발생한 internal mammary artery injury는 드물지만 치명적인 합병증으로 환자가 thrombocytopenia나 liver cirrhosis, 또는 malnutrition등의 기저질환을 가진 경우 더욱 발생 가능성이 높다. 이를 막기 위해서 blind puncture나 subclavian vein의 직접적인 cannulation 보다는 image-guided puncture를 하는 것이 유용하다. Internal mammary artery injury에 대한 치료에 대해서는 아직 논의 중이지만, 일부 증례를 통해 CT통해 진단 후, transcatheter arterial embolization이 유용한 것으로 보고되었다.

1. Hama Y, Kaji T, Fujii M, Kosuda S. Internal mammary artery injury following subclavian vein catheterization. Emerg Radiol 2005;11;170-172 2. Eulmesekian PG, Pérez A, Minces PG, Lobos P, Moldes J, García Mónaco R. Internal mammary artery injury after central venous catheterization. Pediatr Crit Care Med 2007;8;489-491