Acute aortic dissection, Stanford type B, stent-graft, endovascular treatment

34세/남

3개월 전 고혈압 진단 받고 1주일간 고혈압 약 복용하다가 자의로 중단하였음. 내원 전일 수면 중 발생한 조이는 듯한 흉통으로 잠에서 깨었으며 통증의 위치가 상복부, 배꼽 주변으로 변화하는 양상을 보였음. 외부 병원 방문하여 측정한 혈압은 200/100mmHg이었으며 CT 검사상 대동맥 박리소견 보여 전원됨. 영상 및 임상 소견상 좌측하지의 저관류 소견이 현저하여 이에 대한 하지혈관 인터벤션이 의뢰되었음.

Acute aortic dissection

CT Angiogram에서 근위부 하행흉부대동맥에 내막 파열 부위가 있고 거짓강이 하행대동맥과 양측 장골 동맥에 이르는 Stanford type B의 대동맥 박리가 있음. 무명동맥, 좌측총경동맥, 좌측쇄골하동맥은 침범되지 않았음(Fig 1). 대동맥박리는 우측 총장골동맥 및 좌측내외장골동맥에 이르고 있으며 특히 좌측 외장골동맥에 이르러서는 진강이 완전히 함몰되어 좌측 하지의 혈류가 크게 감소하였고 발달한 측부순환을 통해서 좌측총대퇴동맥이 재구성되고 있음(Fig 2). 복강동맥 내로 거짓강이 전파되어 진강을 통한 혈류는 크게 감소되어 있음. 상장간막동맥, 우신동맥 및 하장간막동맥은 진강을 통해서 정상적으로 조영되고 있음(Fig 3). 좌신동맥은 거짓강을 통해 공급받고 있음.

Fig 1. Reconstructed MIP image shows aortic dissection with intimal tear (arrow) at proximal descending thoracic aorta. Left common carotid and subclavian artery was intact.

Fig 2. In the reformatted MIP CT image, the true lumen of the left common iliac artery was abruptly cut off due to the pressure of false lumen (arrow).

Fig 3. The abdominal aortography performed before the deployment of the stent-graft. Left renal artery and left common iliac artery were not visualized, and SMA shows floating visceral sign.

흉부외과팀이 우측 총대퇴동맥을 노출시킨 후 7Fr sheath를 삽입하였으며, 초음파 유도하에 좌측총대퇴동맥을 천자하고 역시 7Fr sheath를 삽입함. 좌측 sheath를 통하여 데이비스 도관을 삽입하고 동맥의 진강을 통해 상행대동맥까지 진입함. 눈금돼지꼬리도관으로 교체 후 대동맥조영술을 시행하여 대동맥궁에서 기시하는 무명동맥 및 좌측총경동맥과 좌측쇄골하동맥의 위치를 확인함. 우측 sheath를 통하여 돼지꼬리도관을 삽입하여 대동맥의 진강 내에서 대동맥조영술을 시행하였을 때 좌측 장골동맥 및 좌측 신동맥은 조영되지 않음(Fig 3). 우측 총대퇴동맥을 절개 후 Valiant thoracic stent graft with Captivia delivery system (Medtronic, MN, USA)을 삽입함. System을 대동맥 궁에 위치시킨 후 다시 대동맥조영술을 시행하여 좌측쇄골하동맥이 기시한 이후 부위에 stent-graft 의 시작부위가 위치하도록 조정한 후 stent-graft를 전개함. 이후 stent-graft를 통해서 상행대동맥에서 시행한 대동맥조영술에서 대동맥궁에서 기시하는 혈관들이 막히지 않은 것과 거짓강이 원위부 재진입 경로를 통해 조영되는 것을 확인함 (Fig 4). 복부대동맥조영술을 시행하였을 때 양측 신동맥과 좌측 장골동맥도 조영되고 있음(Fig 5). 그러나 좌측장골동맥의 협착이 여전히 남아 있어서 풍선혈관확장술을 시행한 후 좌측 총장골동맥에서부터 좌측 외장골동맥까지 8mm Zilver 자가팽창스텐트(Cook, Bjaeverskov, Denmark)를 설치하였음. 이후 시행한 골반 대동맥조영술에서 좌측 장골동맥을 통한 좌측 하지의 혈류가 개선되었음(Fig 6). 우측 총대퇴동맥을 흉부외과팀이 봉합하였으며 좌측 총대퇴동맥은 Angioseal device (St. Jude Medical, Minnetonka, Minnesota, USA)를 이용하여 지혈함.

An ascending aortogram just after deployment of aortic stent-graft shows intact arch vessels.

After the deployment of the stent-graft, left renal artery (arrow) and left common iliac artery (arrowhead) were enhanced with contrast media. But, severe stenosis of left external iliac artery was still noted (open arrowhead).

A bare stent was deployed from proximal left common iliac artery to external iliac artery and stenosis was resolved.

상행대동맥을 침범하지 않은 급성대동맥박리(Acute Stanford type B Aortic Dissection)는 보존적 치료의 대상이지만, 대동맥박리의 지속적 진행, 대동맥파열의 임박징후, 약물치료에도 불구하고 지속되는 고혈압, 난치성 흉통, 분지의 허혈징후가 있는 경우 수술적 치료의 적응증이 된다. 그러나 수술적 치료와 보존적 치료의 성적이 모두 만족스럽지 않다. 약물치료를 비롯한 보존적 치료를 시행한 환자의 사망률은 약 20%, 수술적 치료를 시행한 경우 사망률은 약 35%이며, 분지혈관의 허혈징후로 발현한 경우에는 수술 후 사망률이 50% 에 이르는 것으로 보고 되고 있다. 최근, 대동맥박리에 대한 혈관내수술 치료(endovascular treatment)가 덜 침습적이며 시술 후의 이환률과 사망률을 낮출 수 있는 치료법으로 부상하고 있다. 대동맥박리의 혈관 내 치료의 원리는 primary entry tear 부위에 stent-graft를 설치하여 거짓강으로의 혈류를 차단하는 것이다. 이는 true lumen의 혈류를 개선하여 허탈을 방지하고 거짓강의 혈전형성을 유발하며, 허혈이 있는 분지의 혈류회복, dynamic obstruction의 호전, 거짓강의 팽창 및 동맥류 형성을 방지한다(1-3). 현재 대동맥박리의 stent-graft 적용은 entry tear 가 왼쪽 쇄골하동맥 이후에 위치한 경우로 국한되어 있다. 적용된 기간이 오래되지 않아 그 결과들이 계속 보고되고 축적되고 있으며, 짧은 기간 동안의 결과는 고무적이지만, 아직 10년 이상의 장기 추적검사 결과가 거의 없기 때문에 이에 대한 연구가 필요한 실정이다.

1. Garzón G, Fernández-Velilla M, Martí M, Acitores I, Ybáñez F, Riera L. Endovascular stent-graft treatment of thoracic aortic disease. RadioGraphics 2005; 25: S229-S244. 2. Szeto WY, McGarvey M, Pochettino A, et al. Results of a new surgical paradigm: endovascular repair for acute complicated type B aortic dissection. Ann Thorac Surg 2008; 86: 87-94. 3. Steuer J, Eriksson MO, Nyman R, Björck M, Wanhainen A. Early and long-term outcome after thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) for acute complicated type B aortic dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41:318-323.