aortic aneurysm, ruptured, thoracic, stent-graft

85세/남자

전립선암으로 수술을 받은 과거력이 있고 고혈압과 제 2형 당뇨병으로 약물 치료 중인 환자로 당일 새벽과 오후에 발생한 두 차례의 토혈 및 객혈로 내원하였음

내림흉부대동맥류 파열

조영증강 후 얻은 흉부 CT에서 내림흉부대동맥의 중간부에 최대 직경이 약 8cm인 방추형 동맥류가 있었다. 동맥류는 불규칙한 모양을 보였으며，조영제 주입 전 영상에서 높은 음영을 보이는 벽내 혈종을 동반하고, 또한 연결되는 좌측 흉막강내 에도 높은 음영을 갖는 혈흉이 동반되어 있었다 (Fig. 1A-D).

A-D. Pre-enhanced and c on tr as tenhanced computed tomography images show a thoracic aortic aneurysm with intramural hematoma (arrow) and a hemothorax in the ltft hemithorax. The maximal diameter was measured about 8cm.

양측 총대퇴동맥을 초음파 유도하에 피부경유 천자법으로 접근하였다. 5Fr. sizing catheter를 왼쪽 대퇴동맥을 통해 대동맥활에 위치시켰으며, 동시에 오른쪽 총대퇴동맥을 통해 0,035인치의 Glidewire (Terumo Meidcal Corp., Somersen NJ, USA) 를 이용하여，head-hunter type의 카테터를 오름흉부대동맥에 위치 시켰다. 오름흉부대동맥에 카테터를 위치시키고 얻은 혈관조영 영상에서 내림 흉부대동맥에 위치한 방추형의 동맥류가 있었다. 동맥류의 근위부는 왼쪽 빗장밑 동맥으로부터 1.5cm 이상 떨어져 있었으며，원위부도 복강동맥으로부터 10 cm 이상 떨어져 있음을 확인하였다 (Fig. 2A). 오른쪽에 위치해 있는 카테터를 통해 Archer™ super stiff guide wire (Medtronic, Santa Rosa, CA, USA)를 진입 시키고, 이를 통해 36mm x36mm x 167mm Valiant™ thoracic 스텐트 그라프트(Medtronic, Santa Rosa, CA, USA)를 진입시켰다, 이 후 투시하에 스텐트 그라프트를 왼쪽 빗장밑동맥 원위부의 내림흉부대동맥 내에서 확장시켰다. 이후 오른쪽 천자부위 의 스텐트 그라프트 운반기구를 제거한 후 22Fr 의 sheath를 진입 시키고，Reliant™ balloon 카테터 (Medtronic, Sunrise, FL, USA) 를 이용하여 스텐트 그라프트를 혈관벽에 밀착시켰다. 마지막 혈관조영 영상에서 스텐트 그라프트는 충분히 늘어나 있고 대동맥류는 혈류와 격리된 것을 확인하였다 (Fig, 2B). 지연기 영상에도 endoleak 소견은 관찰되지 않았다. 양측 총대퇴동맥의 천자부위는각각 오른쪽은 두 개, 왼쪽은 한 개의 매듭을 이용한 지혈기구 Per close Proglide (Abbott vascular, Redwood City, CA, USA)를 이용하여 성공적으로 지혈시켰다. 23일 뒤 시행한 조영증강 흉부 CT에서 스텐트 그라프트 삽입술 후 혈전이 형성되어 동맥류가 조영증강되지 않고 있으며 좌측 혈흉의 양이 감소하였다 (Fig.3A-B).

A. On initial angiogram, origin of the left subclavian artery was more than 1.5 cm proximal to the aneurysm and celiac artery was more than 10 cm distal to the aneurysm. B. Postimplantation angiography shows a patent left subclavian artery and exclusion of the aneurysm without 1 week age into the sac.

Follow up contrast-enhanced computed tomography image show the stent-graft is well opposed to the aortic wall and decreased amount of hemothorax in the left hemithorax.

대동맥류의 25% 정도가 흉부대동맥에 발생하며, 그중 40-50% 정도가 내림흉부대동맥에 발생한다. 대동맥류의 병인은 위치에 따라 다른데, 내림흉부대동맥과 복부대동맥의 대동맥류는 주로 죽경화증의 말기 퇴행기에 발생하는 것으로 알려져 있으며, 이 외에 감염성 대동맥염, 외상 등이 원인이다. 대동맥류는 모양이 따라 방추형과 주머니형으로 나뉘며 흉부대동맥류는 방추형이 많다. 주머니형은 발생빈도는 적으나 주로 오름흉부대동맥과 대동맥활에 발생하며 방추형에 비해 파열 위험이 높다. 대동맥류의 자연경과는 LaPlace의 법칙에 따라 동맥류 확장의 진행, 대동맥벽의 얇아짐, 동맥류 파열의 순으로 진행된다. 대동맥류 파열의 사망률은 97%이며, 응급실 내원 당시 생존한 환자도 사망률이 41%에 달한다고 보고되고 있다. 치료를 받지 않은 흉부대동맥류 환자의 5년 생존율은 13~56%로 보고되며, 파열이 사망 원인의 29〜68%를 차지한다. 파열을 예측할 수 있는 가장 중요한 척도는 크기이다. 흉부대동맥류의 크기가 직경이 60mm를 넘을 경우 파열의 위험이 의미 있게 증가한다는 보고가 있다. 흉부대동맥류의 고식적 치료로 개흉수술 및 심폐우회술하에 이식편 간치술이 시행되어 왔으며, 수술적 치료의 30일 사망률은 5~15%이며 수술 후 5년, 10년 생존율은 70-79%, 40~49%로 보고되고 있다. 하지만, 응급수술의 경우 사망률이 급격히 높아져 50%에 달한다. 혈관내수술 치료로 stent-graft는 특히 내림흉부대동맥류에서 많이 적용되었다. Stent-graft의 목적은 동맥류주머니의 혈류를 차단하여 주머니 내의 압력을 감소시키고 혈전을 유발하여 결과적으로 동맥류의 팽창이나 파열을 방치하는 것이다. Stent-graft 시행 초기에는 수술 고위험군에 한정하여 시술했으나 점차 대상환자군이 넓어지고 있다. 현재까지 각종 문헌에 보고된 내림흉부대동맥류의 stent-graft 설치의 기술적 성공률은 95% 이상, 동맥류주머니로의 혈류의 성공적 차단은 90% 이상, 시술과 관련된 사망률은 약 0~14%로 보고된다. 시술 시간 및 수술 후 내원 기간도 개흉술과 비교하여 단축되었다. 장기 생존율에 대한 결과를 발표한 미국 Standfbrd 대학의 연구에 따르면 수술 고위험군의 5년 생존율은 78%로 개흉수술의 결과와 비숫하였으나 대상 환자군이 수술 고위험군임을 감안할 때 좋은 결과였고 이후 생존율은 증가하는 추세이다. 본 증례는 파열이 동반된 내림흉부대동맥류를 경피적 스텐트 그라프트 삽입술로 치료한 경우로 추적검사에서 대동맥류는 혈류와 격리되었고 좌측 혈흉의 양이 감소하였으며 endoleak 소견은 관찰되지 않았다.

1. Jonker FH, Verhagen HJ, Lin PH, Heijmen RH, Trimarchi S, Lee WA, Moll FL, Athamneh H, Muhs BE. Outcomes of endovascular repair or ruptured descending thoracic aortic aneurysms. Circulation 2010;121(25):2718-23. 2. Delis KT, Gloviczki P, Bjarnason H, Sullivan TM, McKusick MA, Kalra M, Bower TC. Endovascular repair of ruptured saccular aneurysms of the descending thoracic aorta. J Vasc Interv Radiol. 2006;17(9):1527-1533. 3. Ishida M, Kato N, Hirano T, Cheng SH, Shimono T, Takeda K. Endovascular stent-graft treatment for thoracic aortic aneurysm: short- to midterm results. J Vasc Interv Radiol 2004;15:361-7. 4. Van Herzeele I, Vermassen F, Durieux C, Randon C, De Roose J. Endovascular repair of aortic rupture. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:311-6. 5. Lepore V, Lonn L, Delle M, et al. Treatment of descending thoracic aneurysms by endovascular stent grafting. J Card Surg 2003;18:436-443.