응급실로 내원하는 외상환자의 경우 장기손상이나 출혈의 가능성이 높아 정확한 진단과 신속한 치료가 매우 중요하다. 이미 복부전산화단층촬영(CT)이 보편화되어 정확한 진단을 내릴 수 있게 되었으며 수술적 치료와 함께 인터벤션 시술은 중요한 life saving procedure로 자리잡고 있다. 외상에 의한 손상시 복부의 경우 대개 고형장기가 많으며 비장, 간, 신장 등의 순서로 그 빈도가 많다. 그 손상기전에 따라 손상의 양상이 달라지게 되는데 교통사고 등에 의한 blunt trauma가 다수를 차지하며, penetrating trauma(Stab wound, Gunshot) 또는 iatrogenic trauma도 최근 들어 증가하고 있다. 이러한 중증 외상 환자들 중에서 응급실에서 사망하는 환자의 대부분(80%이상)은 48시간 이내에 사망에 이르게 되는데 이중 절반 이상이 출혈에 의해 사망하는 것으로 알려져 있다. 이런 출혈환자의 경우 적절한 치료의 선택과 함께 빠른 치료가 필수적이다 일반적으로는 동반된 손상의 확인 및 치료를 위해서 수술적 치료가 필요하지만 수술 자체가 불가능하거나, 수술이 어려운 경우가 많아 응급실에서의 인터벤션 색전술은 환자를 신속하고 비수술적으로 치료할 수 있는 중요한 치료법이다. 주로 색전술에 의한 출혈치료가 이루어지며 손상기전에 따라, 손상부위에 따라 각각 효과적인 색전물질을 사용하여야 한다. 각각의 organ별 trauma에 대해 살펴보면 다음과 같다.

비장손상은 외상에 의한 고형장기 손상 중에서 가장 흔하며(25%) 혈관으로 구성된 장기이기 때문에 대량출혈로 인한 사망의 원인이 된다. 비장손상에 대한 외과적 비장적출은 다양한 합병증(Overwhelming post splenectomy sepsis, abscess)을 유발할 수 있기 때문에 출혈로 인한 hemodynamic unstable 환자에서 색전술은 매우 효과적인 치료방법이다. 비장손상이 의심되는 상황에서 CT scan을 시행하게 되고, subcapsular hemorrhage, intraparenchymal hematoma, laceration, fragmentation 또는 autosplenectomy 등이 보이면 진단할 수 있으며 accessory spleen이나 normal cleft등과 혼돈될 수 있어 감별이 필요하다. Hemoperitoneum은 대부분 spleen의 rupture와 동반되지만 capsular tear가 없이도 발생할 수 있으며 perisplenic clot이 보일 때는 sentinel clot이라 하여 visceral injury를 의심하여야 한다. Spleen injury에 대한 AAST classification은 다음과 같다.〈표 1> 비장색전술은 출혈 부위와 범위에 따라 selective embolization을 시행하지 않고 main splenic artery에서 색전술을 시행하는데 세 군데 이하의 definite bleeding focus가 확인된 경우에는 selective embolization을 시행하기도 한다. Active bleeding focus가 없이 vascular disruption이나 intraparenchymal extravasation이 있는 경우에는 main splenic artery만을 색전하여 비장혈압을 감소시켜 지혈효과를 얻기도 한다. 색전술 이후에도 비장은 풍부한 측부순환(dorsal pancreatic artery, left gastroepiploic artery and left gastric artery)에 의해 그 기능을 유지할 수 있다. Gelfoam을 일반적으로 많이 사용하지만 경우에 따라서는 NBCA나 coil을 이용할 수 있으며 최근 들어 small diameter를 갖는 stent graft가 proximal splenic artery injury환자에서 splenic flow를 save하는 치료법으로 등장하고 있다. 비장색전술의 가장 흔한 합병증은 늑막삼출(9.5%)이며 그 외에도 splenic abscess (3%)가 발생할 수도 있다.

Blunt trauma 환자에서 간 손상은 비장손상에 이어 두 번째로 흔한 장기손상이지만 사망원인으로는 첫 번째이다. 간 손상은 늑골, 척추, 후복벽에 의한 압박으로 발생하며 횡격막을 통해 전달된 우측흉곽에 의한 압력은 liver dome의 손상을 가져오며 대개 Couinaud segment VI, VII, VIII에 발생한다. Liver injury의 경우 독립적인 손상의 경우는 절반 이하이며 동반된 splenic injury (45%), rib fracture(33%), pancreatic injury등과 동반되는 점을 명심하여야 한다. Liver injury는 비장과 유사하게 AAST에 의한 6단계로 나누며 다음과 같다.〈표 2〉 비장손상과 마찬가지로 간손상 역시 다른 장기의 손상과 동반되는데 이는 복부의 blunt injury에 의한 손상에서 흔하다. 간손상은 blunt trauma이외에도 penetrating injury에 의한 경우가 있으며 병원내에서의 각종 시술 후 발생하는 iatrogenic injury의 경우도 그 빈도가 증가하고 있다. Grade I~III의 경우 hemodynamically stable하다면 일반적으로 NOM(non-operative management)을 시행하지만 Grade IV-V의 경우에는 환자의 상태에 따라 치료 방향을 결정해야 하며, active bleeding focus가 보인다면 즉각적으로 인터벤션에 연락하고 응급색전술을 시행하여야 한다. CT angiography 또는 abdomen CT에서 조영제의 누출, 광범위한 hemoperitoneum, 6cm 이상의 laceration, 3 segment 이상의 laceration, porta hepatis를 포함한 손상, hepatic artery pseudoaneurysm, sentinel dot sign등이 보인 경우에는 인터벤션 치료의 적응증이 된다. Active bleeding이 확인되면 지체없이 색전술을 시행하여야 bloody vicious cycle에 빠져 환자가 위험에 빠지는 것을 예방할 수 있다. 비장손상과 마찬가지로 gelfoam, coil등을 이용하여 selective embolization을 시행할 수 있으며 경우에 따라 tissue adhesive인 NBCA를 이용하거나 hepatic artery injury에서 stent graft를 이용한 치료를 할 수도 있다. Proper hepatic artery를 색전하거 나 multiple site의 embolization을 시행하는 경우에는 hepatic necrosis등의 complication0] 나타날 수 있지만 환자가 unstable하다면 일단 시행하여야 하며 이후 phrenic artery나 gastric artery등을 통한 collateral flow를 확인하면 합병증을 예측할 수 있다.

신장손상은 대개 blunt injury나 penetrating injury에 의해 발생하며 특히 stab wound의 경우 70%이상에서 major injury이므로 인터벤션 시술이 필요하다. AAST에 의한 injury severity는 다음과 같다.<표3〉 Grade V의 경우 수술적으로 nephrectomy를 80~90%에서 시행하게 된다. 그러나 Grade III〜IV의 경우 실제 nephrectomy 의 비율이 10%이하로써 인터벤션 색전술로 비수술적 치료가 도움이 된다고 알려져 있다. 신장손상에서 색전술은 end artery인 신장동맥의 특성상 그 색전 부위의 infarction을 피할 수 없기 때문에 재출혈의 가능성이 있는 absorbable material 보다는 coil, plug, particle, NBCA등의 permanent embolic material을 사용하는 것이 좋다. Superselective 또는 selective embolization을 시행한다면 잔여 신실질에서 그 기능을 유지할 수 있어 unilateral renal sacrifice를 피할 수 있다.

Blunt trauma에 의한 복부손상에서 약 1~5% 정도의 빈도를 보이지만 췌장손상환자의 10-30% 환자가 사망한다는 점에서 췌장손상의 치료는 중요하다고 할 수 있다. 대개 출혈보다는 pancreatic duct injury, contusion, traumatic pancreatitis의 형태로 나타나며 합병증으로 pseudocyst, abscess, hemorrhage, acute pancreatitis and fistula등이 발생하게 된다. Severe한 복부통증과 백혈구 수 증가, 혈청 내 amylase의 상승으로 확인할 수 있으며 CT촬영에서 pancreatic fracture, 주변의 renal fascia thickening, swelling of pancreas, fluid collection 등으로 진단할 수 있다. 췌장손상에 분류는 다음과 같다.〈표 4〉 이러한 분류는 pancreatic duct의 손상유무 및 anatomic location과 관련이 있으며 grade I〜II는 NOM(NonOperative Management)으로 치료하지만 III이상의 injury에서는 수술적 절제술과 함께 drainage를 위한 reconstruction을 시행한다. 추후 발생하는 합병증(residual abscess, fistula)에 대해서는 percutaneous procedure를 이용하여 치료할 수 있다. 최근에는 환자가 hemodynamic stable한 상태라면 high grade injury 환자에서도 selective embolization이나 percutaneous drainage 등을 통한 치료를 시행하기도 한다.

Blunt trauma에 의한 aorta의 손상은 blunt trauma에서 두 번째로 흔한 사망요인이며 chest trauma에서 약 15~30%에서 thoracic aortic injury(TAI)를 동반한다. 또한 85%의 환자들이 병원에 도착하기 전에 사망할 수 있어 조기의 적절한 치료가 필요하다. TAI는 mobile한 aortic arch와 fix된 descending aorta때문에 발생하며 intimal hemorrhage부터 intimal laceration, medial laceration, complete laceration, pseudoaneurysm으로 다양하게 나타나고 일련의 spectrum으로 생각된다. 진단은 CT angiography로 시행할 수 있으며, 수술적 치료를 하더라도 높은 사망률(5~28%)과 paraplegia(14~19%)등의 합병증을 보이기 때문에 조기에 endovascular treatment를 하는 것이 중요하다. Endovascular treatment (TEVR)의 경우 기술적 성공률은 거의 100%이며, 약 4~8%의 사망률을 보이고 6% 이하의 합병증을 보인다. Proximal and distal landing zone이 약 2cm 정도 필요하며 iliac artery가 약 7mm이상이 되어야 시술할 수 있다. Stent graft는 제조사에 따라 그 특성이 다르기 때문에 적절한 device를 고르는 것이 중요하며 대개 10% 정도의 diameter oversize를 하게 된다. Endograft의 collapse, endoleak과 같은 complication이 발생할 수 있다. Trauma 환자의 출혈에 대한 치료는 조기발견과 적극적인 치료가 환자의 예후를 좌우하기 때문에 영상의학과 의사는 외상환자의 진단에 적극적으로 임할 뿐 아니라 인터벤션 치료에 대해 충분히 숙지하고 적극적으로 recommend 하여야 한다.