Aneurysm, embolization, stent-graft

76세 / 여자

평소에 별다른 증상 없었던 분으로 내원 전일 갑자기 발생한 하복부 통증을 주소로 타병원에 내원하여 시행한 CT검사상 내장골동맥에 동맥류가 있다는 이야기를 들었고 지속적인 통증도 호소하여 본원으로 내원함.

Ruptured internal iliac artery aneurysm

CT 소견상 우측 내장골동맥의 큰 동맥류가 보이며 주위에 혈종이 보이고 있어 동맥류가 파열된 것으로 판단됨. Pelvic angiogram상 우측 내장골동맥에 큰 동맥류가 관찰되며 우측 총장골동맥과 우측 외장골동맥의 직경 차이가 크게 보였다.

우측 내장골동맥 동맥류가 내장골동맥의 근위부부터 침범하고 있어서 동맥류의 근위부를 coil로 막을 수 없어서 동맥류의 원위부는 coil로 막고 근위부는 총장골동맥부터 외장골동맥에 걸쳐서 스텐트-그라프트를 삽입해야 한다. 그런데 이 환자는 일반적인 환자와는 달리 우측 총장골동맥과 외장골동맥의 직경의 차이가 커서 (총장골동맥 22mm, 외장골동맥 9mm), 반대편 대퇴동맥을 통한 접근으로 Endurant aortic stent graft의 limb graft (Medtronic Vascular, Galway, Ireland)를 뒤집어서 (스텐트 설치 시 먼저 deploy 되는 직경이 작은 부위가 우측 외장골동맥에, 나중dp deploy되는 직경이 넓은 부위가 우측 총장골동맥에 위치하도록) 설치하기로 하였다. 좌측 대퇴동맥을 천자하여 5F 카테터로 우측 내장골동맥을 선택한 후에 동맥류에서 기시하는 branch들을 microcatheter로 선택한 후 여러 개의 coil과 glue로 embolization을 시행하였다. 그 후 microcatheter를 제거하고 우측 대퇴동맥을 천자하여 loop snare를 넣어 반대면 대퇴동맥을 통해 삽입한 5F 카테터를 통해 넣은 0.035 guide wire를 잡아서 몸 밖으로 빼내었다. 좌측 대퇴동맥 천자 부위는 2개의 Perclose proglide(Abbott Vascular, Redwood City, CA, USA)를 이용하여 preclose technique으로 지혈준비를 한 후에 좌측대퇴동맥을 통해 Endurant aortic stent graft (26mm x 16mm x 82mm)를 삽입하여 aortic bifurcation을 넘겨서 우측총장골동맥 및 외장골동맥에 위치하도록 하였다. 그런데 이때 양측 대퇴동맥을 통해 나와있는 through and through technique로 wire를 잡고 있었음에도 불구하고 aortic bifurction부위에서 wire가 충분히 버텨주지 못하고 꺾이는 소견이 보였다. 이에 Limb graft를 좌측대퇴동맥을 통해 다시 빼낸 후에 wire를 Lunderquist wire (Cook, Bloomington, IN, USA)로 바꾸고 다시 시도하여 정확히 우측 내장골동맥의 기시부를 덮으면서 우측 총장골동맥 및 외장골동맥에 걸쳐서 aortic stent graft의 limb graft를 성공적으로 삽입하였다. Stent graft 삽입 후 시행한 angiogram 상 stent graft가 정확한 위치에 삽입되어 있고 내장골동맥류 안으로의 endoleak 소견은 보이지 않았다. 좌측 대퇴동맥 천자 부위는 perclosure device를 이용해미리 삽입해 둔 실을 이용하여 지혈하였다.

내장골동맥 동맥류의 치료는 동맥류의 내장골동맥 침범범위에 따라 달라진다. 일반적인 동맥류의 치료 원칙은 동맥류가 발생한 혈관의 근위부 및 원위부 모두를 embolization해야 한다. 하지만 동맥류가 내장골동맥의 기시부 근처까지 침범하는 경우에는 내장골동맥 근위부를 coil 등 색전물질로 막기 어려운 경우가 있고 이런 경우에는 근위부를 coil로 막는 대신에 내장골동맥의 입구를 덮으면서 총장골동맥과 외장골동맥에 걸쳐서 스텐트-그라프트를 삽입한다. 이런 경우 일반적으로 총장골동맥과 외장골동맥의 직경차이가 크지 않아 근위부와 원위부의 직경이 같은 tubular type의 스텐트-그라프트를 삽입하지만 직경의 차이가 큰 경우에는 tubular type의 스텐트-그라프트를 넣지 못하고 근위부와 원위부의 직경이 다른 스텐트-그라프트를 주문 제작하여 사용한다. 이런 경우 몇 일간의 제작기간이 필요하므로 응급상황이 아닌 경우 사용할 수 있다. 임상에서 손쉽게 구할 수 있어 응급상황에서도 사용할 수 있는 스텐트 근위부와 원위부 차이가 있는 스텐트-그라프트로는 aortic stent graft의 limb graft가 있다. 이 스텐트-그라프트는 이미 제작이 되어 stent delivery syste m에 loading되어 있어 손쉽게 사용할 수 있다. 하지만 이 스텐트-그라프트는 aortic stent graft 설치를 위해 만들어진 것으로 일반적으로 deploy가 먼저 되는 부위의 직경이 작고 deploy가 나중에 되는 부위의 직경이 넓어서 동측 대퇴동맥을 통해서 삽입하는 경우에는 직경이 넓은 총장골동맥에 스텐트-그라프트의 직경이 좁은 부위가 위치하게 되고 반대로 외장골동맥에 스텐트-그라프트의 직경이 넓은 부위가 위치하게 된다. 그러므로 동측 대퇴동맥 천자를 통해서는 적절히 삽입할 수 없다. 이에 저자들은 반대편 대퇴동맥을 통해서 스텐트-그라프트를 삽입하여 aortic bifurcation을 건너서 동측 장골동맥으로 삽입하는 방법을 사용하여 스텐트-그라프트의 넓은 부분이 총장골동 맥에, 좁은 부분이 외장골동맥에 위치할 수 있도록 하였다.

Coronal CT scan shows large aneurysm at the right internal iliac artery. Diameter of the right common iliac artery is dilated, almost similar to the diameter of the lower abdominal aorta.

A. Initial angiogram shows large right internal iliac aneurysm. The discrepancy of the diameter between right common iliac artery and external iliac artery is quite big. B. Limb graft of Endurant aortic stent graft system (28mm x 16mm x 82mm) was introduced from the left common femoral artery in retrograde fashion and located at the right common and external iliac artery via aortic bifurcation. C. The limb graft was successfully deployed.

Pelvic angiogram after deployment of the stent graft shows good position of the stent graft and there is no evidence of endoleak.

1. Kim MD, Lee DY, Lee MS, et al. Single center experience in the endovascular management of isolated iliac artery aneurysm. Acta Radiologica 2014;55:195-200. 2. Muradi A, Yamaquchi M, Okata T, et al. Technical and outcome considerations of endovascular treatment for internal iliac artery aneurysms. Cardiovasc Intervent Radiol 2014;37:348-354. 3. Antoniou GA, Nassef AH, Antoniou SA, et al. Endovascular treatment of isolated internal iliac artery aneurysm. Vascular 2011;19:291-300.