Outback, subintimal, stent, femoral, popliteal, angioplasty

2주 전부터 좌측 하지의 통증을 주소로 내원한 환자는 입원하여 시행한 CT 상 좌측 총장골동맥과 원위부 표재성 대퇴동맥의 완전 폐색 소견을 보였다. 환자는 수술방에서 병변 혈관에 스텐트 설치 시술을 받았으나 증상의 호전을 보이지 않아 다음날 시행한 혈관 조영술에서 좌측 대퇴동맥 스텐트가 내막하 공간에 설치된 것을 확인하고 인터벤션이 의뢰되었다. 시술은 복와위 자세에서 좌측 슬와동맥을 천자하여 진행하였으며 스텐트가 설치된 내막하 공간으로 접근하기 위해 Outback LTD re-entry catheter를 이용하여 천자 후 guidewire를 진입시켰고 풍선혈관성형술 및 추가적인 스텐트를 설치하여 혈류를 회복시켰다.

A 66-year-old woman was admitted to the hospital due to left leg resting pain and toe necrosis. She underwent vascular surgery with stents deployment. However, she still complained of left leg pain. Aortography showed a complete occlusion of left distal superficial femoral artery. Left distal superficial femoral stent was thought to be inserted into the subintimal space. The next day, we punctured left popliteal artery, and then passed guidewire from true-lumen of left popliteal artery to left distal superficial femoral stent in subintimal space using Outback LTD re entry catheter.

본 증례는 좌측 원위부 대퇴동맥의 내막하 공간으로 삽입된 스텐트로 접근하는 방법에 대한 증례로서, 좌측 슬와동맥을 천자하여 진강에서 내막하 공간의 스텐트로 Outback LTD re-entry catheter를 이용하여 접근하는 방법이다.

증례 66세/ 여자 임상소견 2009년부터 좌측 편마비가 있어 휠체어로 거동 중인 환자분으로 2주 전부터 시작된 좌측 하지의 지속적인 통증을 주소로 내원하였다. 내원 당시 좌측 세번째 발가락에 괴사가 관찰되었으며 NRS 통증 점수는 8점이었고 발목상완지수(Ankle-Brachial index)는 좌측 0.47, 우측 0.76으로 측정되었다. 입원 시 시행한 혈액 검사상 특이 소견은 보이지 않았다. 이틀 뒤 전신마취하에 수술방에서 좌측 총 장골동맥에 8 mm Mustang PTA catheter (Boston Scientific, Natick, MA)를 위치시긴 후 풍선성형술을 시행하고 8 mm x 8 cm self-expandable INNOVA stent (Boston Scientific, CA)를 삽입하였다. 좌측대퇴동맥에는 내막절제술 후 6 mm x 12 cm self-expandable INNOVA stent (Boston Scientific, CA)를 삽입하는 하이브리드수술(Hybrid operation)을 시행 받았다. 하지만 수술후 발목상완지수(Ankle-Brachial index)와 임상증상에 호전을 보이지 않아 다음 날 시행한 혈관 조영술에서 좌측 총장골동맥 스텐트 내로는 비교적 정상적인 혈류를 보이나 (Fig. 1A), 좌측 원위부 대퇴동맥으로 가 는 혈류는 끊겨 보이고 주변 측부혈류가 여전히 발달되 어 있으며 스텐트 내부에는 혈류가 전혀 보이지 않았다 (Fig. 1B). 좌측 대퇴동맥 스텐트는 내막하에 설치된 것으로 생각되어 추후 다시 혈관성형술을 시행하기로 하였다. 진단명 Long segment complete occlusion of left common iliac artery and common femoral artery 영상소견 입원하여 촬영한 전산화 단층촬영에서 좌측 총장골동맥에 완전 폐색이 있었으며, 원위부 대퇴동맥에도 혈관 직경 감소를 동반한 완전 폐색이 있었다 (Fig. 2). 복부 대동맥에서부터 양쪽 전경골 및 후경골동맥까지 전반적으로 심한 석회화를 동반한 죽상동맥경화증을 동반하고 있었다. 좌측 근위부 대퇴동맥은 총장골동맥의 완전 폐색에도 불구하고 측부혈관을 통해 비교적 혈류가 유지되고 있었다. 시술방법 및 재료 환자는 복와위 자세(Prone position)로 눕게 하고 초음파 유도하에 좌측 슬와동맥을 역행적(retrograde)으로 천자하여 5 Fr sheath (Super Arrow-Flex Percutaneous Sheath Introducer Set; Arrow International, Reading, PA)을 삽입하였다. 이어 시행한 역행적 혈관조영술 상 이전에 삽입한 좌측대퇴동맥의 스텐트와 연결성이 보이지 않았다 (Fig. 3A). Outback(R) LTD(R) Re-entry catheter device (Cordis, Johnson & Johnson company; Bridgewater, NJ)를 사용하기 위해 6 Fr sheath (Super Arrow-Flex Percutaneous Sheath Introducer Set; Arrow International)로 교체를 하고 Outback catheter를 이용하여 슬와동맥 진강내에 서 내막하 공간으로 천자를 시행하고 0.014-inch hydrophilic guidewire (Regalia XS 1.0, Asahi Intec, Nagoya, Japan)를 진입시켰다 (Fig. 3B). 그리고 좌측 원위부 대퇴동맥 스텐트와 근위부 대퇴동맥에 6 mm x 8 cm Evercross balloon catheter (EV3, Plymouth, MN, USA)를 위치시키고 풍선혈관성형술을 시행하였다. 이후 guidewire를 따라 David catheter를 삽입하고 좌측 총장골동맥 스텐트 내로 진입시켜 혈관조영술을 시행하였으며, 총장골동맥의 근 부와 외장골동맥 스텐트 원위부에 협착이 보였다. 6 mm x 8 cm Evercross balloon catheter (EV3)를 총 장골동맥 근위부와 외장골동맥 스텐트 원위부에 위치시키고 풍선 혈관성형술을 시행하였고, 외장골동맥 스텐트 원위부에서 총대퇴동맥 근위부까지 8 mm x 4 cm nitinol self-expanding stent (Zilver (R) Flex ™ Vascular Stent, Cook Medical, Bjaeverskov, Denmark)를 이전 스텐트와 겹쳐지게 삽입하였다. 혈관조영술 상 혈류가 많이 개선된 것을 확인하였다. 좌측 슬와동맥도 내막하 공간 때문에 진강내 공간이 좁아져 있어 진강 내에도 6 mm x 6 cm nitinol self- expanding stent (Zilver (R) Flex ™ Vascular Stent, Cook Medical)를 기존 대퇴동맥 스텐트와 겹쳐서 설치하였다 (Fig. 3C). 이후 혈관조영술 상 이전보다 혈류가 많이 개선된 것을 확인하고 시술을 종료하였다. 추적관찰 시술 2일 후 시행한 전산화 단층촬영에서 좌측 원위부 대퇴동맥 스텐트 내에 혈류가 잘 유지되어 있었다.

(A) Aortography shows good blood flow in left common and external iliac artery stent (arrows). And surgical clips are visualized due to endarterectomy operation.

(B). There is no contrast filling in left superficial femoral artery stent (arrows). Many collateral arteries and occlusion of distal superficial femoral artery still remain.

Initial CT shows complete occlusion of left common and external iliac artery and distal superficial femoral artery with multifocal stenoses.

(A) There is no communication between true-lumen of left popliteal artery and space in left superficial femoral stent.

(B) 0.014-inch guidewire was passed from true-lumen of left popliteal artery to left distal superficial femoral stent in subintimal space using Outback LTD re-entry catheter.

(C) 6 mm x 6 cm nitinol self-expanding stent is deployed between left distal superficial femoral stent in subintimal space and true-lumen of left popliteal artery.

장골동맥과 비교하여 대퇴동맥과 슬와동맥은 좀 더 빈번한 죽상동맥경화증으로 인한 혈관 폐색이 발생하는 것으로 알려져 있다. 그 중에서도 표재성 대퇴동맥의 협착은 짧게 여러 군데에 걸쳐서 나타나는 것이 좀 더 특징적이며 80% 정도에서는 5 cm 미만의 병변으로 보이지만, 완전 폐색의 경우에는 오히려 긴 분절로 보이는 경우가 많다(1). 대퇴동맥 이하의 만성적인 혈관 폐색 병변에 대해서는 순행적으로 반대편 총대퇴동맥을 천자하여 접근하는 방법이 일반적으로 시행된다. 하지만 표재성 대퇴동맥의 근위부가 보이지 않거나 만성적인 폐쇄와 같이 진강 내로 접근이 어려운 경우에는 내막하 공간을 통해서 진강 내로 접근하는 방법이 널리 이용되고 있다. 기존 연구에서는 Outback(R) LTD(R) Re-entry catheter device (Cordis, a Johnson & Johnson company)를 이용하여, 고식적인 내막하 기법과 비교하여 만성적인 표재성 대퇴동맥폐색에 매우 효과적인 재개통률을 보였다고 보고하고 있으며 (2), 순행적인 접근이 어려운 경우에도 슬와동맥을 천자하여 역행적으로, 내막하 공간에서 대퇴동맥 폐색을 지나 진강 내로 접근하는 방법도 있으며 높은 안전성과 효과를 보고하였다(3). 본 증례에서는 기존 연구와 다르게 슬와동맥에서 역행적으로 진강 내에서 내막하 공간으로 천자하여 접근하는 새로운 방법을 시도하였으며, 다소 한정적인 경우이기는 하지만 이러한 접근 방법이 내막하 공간에 설치된 스텐트로의 접근에 효과적인 대안이 될 수 있을 것으로 생각한다.

1. Juergens JL, Barker NW, Hines EA. Arteriosclerosis obliterans: review of 520 cases with special reference to pathogenic and prognostic factors. Circulation 1960;21:188-195 2. Gandini R, Fabiano S, Spano S, et al. Randomized control study of the outback LTD reentry catheter versus manual reentry for the treatment of chronic total occlusions in the superficial femoral artery. Catheter Cardiovasc Interv 2013;82:485-492 3. Yilmaz S, Sindel T, Ceken K, Alimoglu E, Luleci E. Subintimal recanalization of long superficial femoral artery occlusions through the retrograde popliteal approach. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;24:154 160