Kissing balloon technique, chronic total occlusion (CTO) lesion, Popliteal artery trifurcatio

슬와동맥 및 경비골 동맥 만성 폐쇄성 질환은 내과적 그리고 수술적 치료가 모두 힘든 질환 중 하나이다. 해당 질환에 대해 여러 시도의 혈관내 치료가 보고되어 있다. 그러나, 단일 풍선 혈관성형술만 시행하게 되면 반대측으로 죽상판이 부서져 원위부 색전증을 만들 수 있다. 이와 함께 치료하지 않은 반대측 혈관이 훼손되어 박리되거나 막히는 경우가 있다. 본 증례 보고에서, 우리는 슬와동맥 분지부의 만성 완전 폐쇄 병변에 대해서 단일 풍선 혈관성형술 실패 후 kissing balloon technique을 사용하여 해당 병변을 성공적으로 치료한 사례를 보고하고자 한다.

Popliteal and tibioperoneal steno-occlusive disease is one of the most challenging problems both in medical and surgical fields. Various kinds of endovascular approaches for this disease were reported. However, single percutaneous balloon angioplasty can cause displacement of plaques to the contralateral side and result in distal embolization. Furthermore, the other untreated artery can be dissected and occluded by side-branch damage. In this case report, we can successfully treat chronic total occlusion (CTO) lesion of popliteal artery trifurcation by using kissing balloon technique after failing single balloon angioplasty

슬와동맥 및 경비골 동맥 만성 폐쇄성 질환은 내과적 그리고 수술적 치료가 모두 힘든 질환 중 하나이다. 또한 분지부의 만성 폐쇄성 혈관 질환의 경우, 한쪽만 풍선 성형술을 실행하면 반대 측으로 죽상판이 부서져 원위부 색전증을 만들 수 있고 반대 측 혈관이 박리되거나 혈관 경련을 초래할 수 있다. 이러한 이유로 kissing balloon technique이 개발되었으며, 초창기 대동맥장골 동맥 질환에 사용되었고 여러 분지부 혈관의 혈관 내 치료로 응용된다. 본 증례에서는 슬와동맥 만성 완전 폐쇄 병변에 대해서 kissing balloon technique을 사용하여 치료하였던 증례를 보고하고자 한다.

증례 78세/ 여자 임상소견 심방세동과 고혈압의 과거력이 있는 환자로, 좌측 하지로 간헐적 파행을 보였었다. 최근 2-3일 사이 좌하지의 통증 및 저림 증상이 악화를 보였다고 하며, 통증이 가장 심할 때는 발바닥의 색깔 변화가 있었다고 한다. 이에 시행한 발목 상완 지수에서 좌 하지로 0.47로 중등도 이상의 폐색을 보였다. 진단명 좌측 슬와동맥 및 경비골 동맥 만성 폐쇄성 질환 영상소견 양하지 전산화 단층(CT, computed tomography) 혈관 조영술을 시행하였으며, 원위부 슬와동맥부터 슬하 동맥의 근위부까지 만성 완전 폐쇄 병변이 있었고, 해당 병변에 석회화는 보이지 않았음 (Fig. 1A). 시술방법 및 재료 좌측 서혜부를 국소 마취한 뒤 총대퇴동맥에 대하여 초음파를 이용하여 동측 앞방향 접근(ipsilateral antegrade approach)으로 7Fr. Vascular sheath (Radiofocus, Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입하였다. 이후 삽입된 Vascular sheath를 통해서 혈관 조영술을 시행하였다. 혈관 조영술에서 이전 CT와 마찬가지로 슬와 동맥의 원위부부터 슬와하동맥 근위부까지 만성 완전 폐쇄 병변이 있는 것을 확인 하였다. 여러 슬와동맥을 통한 곁가지 순환으로 슬와하 혈관이 재구성되고 있었으며 (Fig. 1B) 발목 아래로는 후경골동맥이 주된 공급혈관 이었다 (Fig. 1C). 만성 완전 폐쇄 병변을 통과하기 위하여 .014-peripheral 유도 철사 (Command ES, Abbott, Abbott Park, IL)의 끝을 45도 shaping하여 .014-supporting catheter (Rubicon, Boston scientific, Marlborough, MA)와 함께 병변 내로 진입하였다. Penetration 및 Controlled drilling technique을 통하여 먼저 진강내통과 (intraluminal passage)를 시도하였으나 여의치 않았다. 결국 진강내통과와 함께 내막하통과 (subintimal passage)가 함께 이루어 졌으며, 재구성된 후경골동맥으로의 진입에 성공했다. 이후 삽입된 유도철사를 통해 over-the-wire로 2.5mm x 100mm sized 단순 풍선 성형술 (Coyote, Boston scientific, Marlborough, MA)이 5분간 시행되었다 (Fig. 2A). 이후 슬와동맥에 대해서 추가적으로 5mm x 120mm sized balloon catheter (Passeo, Biotronik, Berlin, Germany)를 이용하여 혈관성형술을 5분간 시행하였으며 시술 후 촬영한 roadmap image에서 후경골동맥으로의 흐름이 잘 관찰되었다 (Fig. 2B). 방향을 전환하여 전경골동맥으로 진입한 후, 2.5mm x 100mm sized balloon catheter를 사용하여 풍선 성형술을 역시 5분 동안 시행하였다 (Fig. 3A). 이후 촬영한 roadmap image 상에서 전경골동맥으로의 흐름이 관찰되었으나, 먼저 형성되었던 후경골동맥으로의 흐름이 사라졌다 (Fig. 3B). 이에 다시 한번 후경골동맥으로의 2.5mm 풍선성형술을 시행한 후 (Fig. 4A) 촬영한 roadmap image상 이번에는 전경골동맥으로의 흐름에 장애가 생겼다 (Fig. 4B). 분지부 병소에서 한 측에서 시행된 풍선 성형술가 반대 측 혈관에 영향을 준다고 판단되어 kissing balloon technique을 고려하였으며, 삽입된 7Fr. sheath를 통해 두 개의 .014-peripheral 유도 철사 (Command ES, Abbott, Abbott Park, IL)를 넣었다. 이후 전경골동맥 및 후경골동맥을 모두 통과한 뒤, 통과된 각각의 유도철사로 2.5mm x 100mm 크기의 balloon catheters (Coyote, Boston scientific, Marlborough, MA)를 삽입하였으며, 동시에 5분간 풍선 성형술을 시행하였다 (Fig. 5A). 이후 촬영한 roadmap image상에서 양측 모두 좋은 흐름이 관찰되었으며, 곁가지 순환이 감소되었다 (Fig. 5B). 7Fr. Vascular sheath는 직접지혈기구 active vascular closure device (FemoSeal, Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 안전하게 제거하였다. 추적관찰 혈관 성형술 시술 이후 환자 증상이 호전되었으며, 좌하지로의 발목 상완지수가 0.83으로 상승되었다. 환자는 dual antiplatelet therapy (aspirin, clopidogrel)를 유지하기로 하며 퇴원하였다.

Fig. 1. (A) On CT scan, chronic total occlusion was demonstrated from distal popliteal artery to proximal infrapopliteal arteries. There was no calcific plaque throughout the lesion.

(B) Infra-popliteal arteries were reconstituted from multiple geniculate arteries.

(C) The main feeder of the left foot was posterior tibial artery.

Fig. 2. (A) Using supporting catheter and CTO guidewire, reconstituted posterior tibial artery was selected and simple balloon angioplasty was done.

(B) After simple balloon angioplasty, posterior tibial artery was recanalized and patent blood flow was confirmed.

Fig. 3. (A) Likewise, reconstituted anterior tibial artery was selected and simple balloon angioplasty was done.

(B) After the procedure, anterior tibial artery was visualized, but previous flow to the posterior tibial artery was vanished.

Fig. 4. (A) Posterior tibial artery was re-navigated and simple balloon angioplasty was re-applied.

(B) However, flow to anterior tibial artery was disturbed after contra-lateral balloon angioplasty.

Fig. 5. (A) Kissing balloon technique was applied for popliteal bifurcated lesion to both anterior and posterior tibial arteries. (B) On roadmap image, both flows were intact after kissing balloon technique.

대퇴슬와동맥의 죽상경화증에 의한 협착 및 폐쇄성 병변에 대해서는 기존의 수술적 우회술 뿐만 아니라 최근 많은 경우에 있어서 혈관 내 치료를 시도하고 있다. 해당 증례의 경우, 간헐적 파행을 동반한 슬와동맥과슬와하동맥의 근위부의 만성 폐쇄성 병변으로 이는 Trans-Atlantic Inter-Society Consensus-II (TASCII)의 2007년 치료 지침에 따르면 type D lesion에 해당된다(1). 혈관 내 치료가 매우 어려운 질환이며 수술적 치료가 우선시되는 상황에서 고령으로 인하여 혈관 내 치료가 의뢰되었다. 분지부 병소의 경우 단일 풍선 성형술만 시행하게 되면 치료한 반대 측 혈관으로 지지되지 않은 죽상판이 부서져 원위부 색전증을 일으키는 경우가 있으며, 또한 분지부 혈관 훼손으로 인하여 박리가 되거나 막히는 경우가 있다. 이로 인하여 kissing balloon technique이 고안되었으며, 초창기에 대동맥-장골 동맥 질환에 사용되었고 여러 두 갈래 질환의 혈관 내 치료로 응용된다.(2) 마찬가지로 슬와하동맥질환에서의 치료에 있어 kissing balloon technique이 이용된 몇몇의 증례들이 보고된 적이 있다.(3-5) 이 환자의 경우 제일 처음으로는 단일풍선성형술이 먼저 시도되었으나 풍선 성형술을 받지 않은 반대쪽 혈관의 폐색이 반복되어 kissing balloon technique이 고려되었다. 시술 받지 않은 반대쪽 혈관의 반복적인 폐색은 아마도 진강내통과와 함께 내막하통과가 일어났기 때문으로 생각되며, 그 기전으로 단일 풍선 성형술을 시행함에 있어 intimal flap이 반대 측 분지부 혈관을 막아서 일어 난 것으로 생각된다. 슬와하동맥질환에 대해서 kissing balloon technique으로는 앞방향 접근 방식과 역방향 접근이 모두 존재하며, 앞방향의 접근의 경우 vascular sheath의 크기가 커진다는 단점과 함께 만성폐쇄성병변의 통과가 어려울 수 있다는 단점이 있다.(3) Transpedal approach를 통하여 역행성 접근을 한다면 chronic total occlusion 구간을 비교적 간편하게 통과할 수 있는 장점이 있어 앞방향 및 역방향 접근을 통한 kissing balloon technique을 이용할 수 있고 이는 access 구간의 합병증 감소와 시술 시간의 감소를 가져올 수 있을 것으로 생각된다.(3, 6) 이처럼 슬와 분지부 병변은 그 구조 때문에 혈관 내 치료에 어려움이 있을 수 있으나, Kissing balloon technique을 이용하여 효과적으로 분지 혈관의 개통을 유도할 수 있다.

1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S5-S67 2. Tegtmeyer CJ, Kellum CD, Kron IL, Mentzer RM Jr. Percutaneous transluminal angioplasty in the region of the aortic bifurcation. The two-balloon technique with results and long-term follow-up study. Radiology 1985;157:661-665 3. Amro A, Aqtash O, Elhamdani A, El-Hamdani M. Kissing balloon technique for angioplasty of tibioperoneal arteries bifurcation using pedal arterial retrograde revascularization. Case Rep Vasc Med. 2018;9543250. doi: 10.1155/2018/9543250 4. Gargiulo M, Maioli F, Faggioli GL, Freyrie A, Ceccacci T, Stella A. Kissing balloon technique for angioplasty of popliteal and tibio-peroneal arteries bifurcation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:197-202 5. Mewissen MW, Beres RA, Bessette JC, Lipchik EO. Kissing-balloon technique for angioplasty of the popliteal artery trifurcation. AJR. Am J Roentgenol. 1991;156:823-824 6. Mustapha JA, Saab F, McGoff T, Heaney C, DiazSandoval L, Sevensma M, et al. Tibio-pedal arterial minimally invasive retrograde revascularization in patients with advanced peripheral vascular disease: The tami technique, original case series. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83:987-994