Biliary calculi, common bile duct, stone extraction, percutaneous procedure.

55세 여자환자가 수술 후에도 남아있는 총담관 결석의 치료를 위하여 병원에 입원하였다. 환자는 5주 전에 총담관 결석으로 인한 급성담관염으로 복강경을 이용한 총담관 결석제거 및 담낭제거술을 받았고 T-튜브를 총담관에 거치 시키는 수술을 받았다. 환자는 11년 전에 외부병원에서 비만관리를 위한 외과수술 (Rouxen-Y 수술)을 받았기 때문에 인터벤션 영상의학과에 경피적 시술이 의뢰되었다. 환자분은 인터벤션 치료를 받고 안정된 상태로 퇴원하였다.

A 55-year-old female patient was admitted to our hospital for the treatment of residual common bile duct (CBD) stone after surgery. She underwent laparoscopic cholecystectomy with CBD exploration with T-tube five weeks ago and was referred to the interventional radiology department for percutaneous management because the patient underwent bariatric surgery (Roux-en-Y operation) 11 years ago. After interventional treatment, the patient was discharged in a stable condition.

담관 결석으로 인한 질환은 비교적 흔하게 관찰되며 보통 담낭에서 형성된 결석이 담관으로 이동되면서 발생하게 된다 (2차 결석). (1) 이러한 2차결석의 일반적인 치료법은 외과적으로 담관내 결석을 제거하고 담낭제거술을 실시하는 것이다. (1, 2) 하지만, 이러한 치료 도중 담관조영술 및 담관내시경등을 사용함에도 불구하고 수술 후에 담관내에 결석이 남게 되는 비율은 1.5 ~ 11%정도까지도 보고되고 있다. (3, 4) 또한, 수술 중 거치한 T-튜브 (T-tube)를 통한 경피적 결석제거도 과거 많은 연구들을 통해 알려진 바 있다. (5) 하지만, 최근 국내는 물론 외국에서도 내시경적 시술이 많이 증가함으로 인해 이러한 시술을 접해보지 못한 경험이 적은 인터벤션 영상의학과의사들이 많이 배출되고 있다. 따라서, 저자들은 총담관 결석의 수술 치료 후 T튜브를 거치한 환자에서 남아있는 총담관 결석을 제거한 증례를 경험이 없는 동료 의사들과 공유하고자 한다.

증례 55세/여자 임상소견 55세 여자환자가 수술 후에도 남아 있는 총담관 결석의 제거를 위해 입원하였다. 환자는 한달 전 복강경을 이용한 CBD결석제거 및 담낭제거술을 받았으며 T-튜브를 거치하였다. 환자는 11년 전에 비만관리를 위한 외과수술 (Roux-en-Y 수술)을 받았기 때문에 내시경적 접근에 쉽지 않은 상태였고 인터벤션 치료가 의뢰되었다. 진단명 Residual distal common bile duct stone after laparoscopic cholecystectomy with CBD exploration with T-tube 영상소견 수술후 T-tube를 통한 조영검사에서 총담관 원위부에 남아있는 결석이 관찰되었다. (Fig. 1) 시술방법 및 재료 T-tube를 통한 경피적 접근을 통한 치료가 시도되었다. T-tube를 통해 0.035 inch유도철선을 총담관 원위부를 지나 십이지장까지 통과시켰다. 이후 7 French vascular access sheath를 총담관까지 위치시켰다. 이후 괄약근 성형술 (sphincteroplasty)를 위하여 10mm 풍선을 유문괄약부에 위치시킨 후 풍선을 확장 시켜 괄약근 성형술을 실시하였다. (Fig. 2) 이후 풍선의 확장을 푼 후 결석의 상부에 위치시키고 결석을 십이지장으로 밀어 내보내기 위하여 풍선을 다시 확장시킨후 결석을 아래로 조심스럽게 밀어내어 십이지장으로 성공적으로 내보낼 수 있었다. (Fig. 3) 이후 T-tube가 거치되었던 경로를 통해 8.5 French의 담즙배출용 카테터를 십이지장까지 위치하도록 삽입한 후 시술을 종료하였다. 추적관찰 환자분은 3일후 실시한 카테터 조영술에서도 더 이상 담관내 결석이 관찰되지 않았으며 (Fig. 4) 담즙배출용 카테터를 제거한 후 안정된 상태로 퇴원하였다. 이후 현재까지 6개월간 외래 방문에서도 특별한 불편없이 잘 지내고 있다.

Fig. 1. T-tube cholangiography shows residual stone (arrow) in the distal common bile duct (CBD)

Fig. 2. Dilatation of the sphincter was performed with a 10-mm balloon catheter (arrow)

Fig. 3. The stone was expulsed into the duodenum and CBD was cleared.

Fig. 3. The stone was expulsed into the duodenum and CBD was cleared.

Fig. 3. The stone was expulsed into the duodenum and CBD was cleared.

Fig. 3. The stone was expulsed into the duodenum and CBD was cleared.

Fig. 4. Follow-up cholangiogram shows complete clearance of CBD stone

담낭 및 담도내 결석질환은 비교적 흔한 질환이고 전체인구의 20%까지도 보고되고 있다. (6) 치료방법으로는 개복수술, 복강경수술, 내시경적 치료, 인터벤션 치료들이 있다. T-tube거치는 담낭제거술후에 흔하게 사용되고 있으며 담관내 감압, 수술 후 담관조영술시행, 담즙누출의 방지 등의 목적으로 이용되고 있다. (2, 5, 6) 최근에는 담관 결석 제거를 위하여 내시경적 방법이 매우 많이 사용되고 있다. 하지만, 내시경적 접근이 힘든 환자나 수술후에 남아있는 담관 결석이 있을 경우 인터벤션 영상의학 영역에서 경피적 접근방법이 좋은 대안이 되고 있다. Ozcan등은 결석수술후 남아있는 담관내 결석에서 T-tube를 이용한 경피적 방법으로 97.7% (87/89)의 성공율을 보고한바 있고 다른 연구들도 일반적으로 90% 이상의 높은 성공율을 보고하고 있다. (4-6) 일반적으로 T-tube경로를 이용하여 인터벤션 치료를 시행하기 위해서는 4~6주 정도 기다려서 경로가 완성되어야 한다. 본 치료방법의 일반적인 실패요인은 결석이 담낭관 (cystic duct)에 꽉 끼여 있어 접근에 힘든 경우, T-tube경로가 너무 길고 꾸불꾸불하여 접근이 힘든 경우, 결석이 너무 크거나 많아서 잘게 부수거나 십이지장으로 밀어내는 것이 불가능한 경우, 경피적으로 담관으로 접근하기가 불가능한 경우 등으로 보고되고 있다. (2, 4-6) 과거 많은 보고에도 불구하고 최근에는 내시경적 결석제거술이 많이 사용되고 있어 인터벤션 영역에서의 담관 결석제거술의 경우 과거보다 많이 증례가 감소되고 있으며 T-tube경로를 이용한 경피적 결석제거술도 경력이 많지 않은 인터벤션 영상의학과 의사들의 경우 경험이 없는 경우도 많이 있다. 하지만, 과거의 보고들과 본 저자들의 경험에서 보듯이 수술 후 T-tube를 거치한 환자에서 담관내 결석이 남아있을 경우 인터벤션 영상의학과 의사들에 의한 경피적 치료방법은 안전하고, 효과적이며, 비교적 간단한 치료방법임을 동료의사들과 공유하고자 한다.

1. Garc?a-Vila JH, Redondo-Ib??ez M, D?az-Ram?n C. Balloon sphincteroplasty and transpapillary elimination of bile duct stones: 10 years' experience. AJR Am J Roentgenol 2004;182:1451-1458 2. Perissat J, Huibregtse K, Keane F, Russell R, Neoptolemos J. Management of bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1994;81:799-810 3. Phillips EH. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques 1998;8:173-175 4. Phillips EH. Controversies in the management of common duct calculi. Surg Clin North Am 1994;74:931-951 5. Ozcan N, Kahriman G, Karabiyik O, Donmez H, Emek E. Percutaneous management of residual bile duct stones through T-tube tract after cholecystectomy: A retrospective analysis of 89 patients. Diagn Interv Imaging 2017;98:149-153 6. Garc?a-Garc?a L, Lanciego C. Percutaneous treatment of biliary stones: sphincteroplasty and occlusion balloon for the clearance of bile duct calculi. AJR Am J Roentgenol 2004;182:663-670