double J urinary stent, encrustation, fluoroscopy-guided exchange

Fluoroscopy 유도 하에 요도를 통해 플라스틱 요관 스텐트를 교환하는 것은 방광경을 이용한 교환보다 환자의 통증이 적고 안전한 방법이다. 60세 남자 방광암 환자에서 플라스틱 요관 스텐트의 요도를 통한 역행적 교환술 도중 스텐트 encrustation으로 인해 상부 요관에 스텐트가 끼어 제거할 수 없었던 스텐트를 콩팥창냄술을 통해 경요도-경피 접근으로 교환한 증례를 보고한다.

Fluoroscopy-guided transurethral exchange of DJ stent is a safe and less-painful procedure. We report a case of 60-year-old man with an encrusted right DJ stent, which was successfully exchanged via transurethral-percutaneous access.

투시 유도 하에 요도를 통해 플라스틱 요관 스텐트를 교환하는 것은 방광경을 이용해 교환하는 것보다 환자의 통증이 적고 안전한 방법이다(1).

증례 60세/남자 임상소견 방광암으로 양측 double J stent(DJ stent)를 유지하고 있던 환자로 약 7개월만에 DJ stent 교환이 의뢰되었다. 진단명 방광암 영상소견 경요도 교환술을 시도하던 도중 우측 DJ stent가 encrustation되어 근위부 루프가 펴지지 않았으며 상부 요관에 끼어 움직이지 않았다. 요도 밖으로 당겨진 원위부 내경을 통해 조영제를 주입했을 때 요관 내의 충만결손이 관찰되었다(Fig. 1). 시술방법 및 재료 환자를 엎드리게 한 후 우측 신장에 초음파 유도하에 7F Ansel sheath(Cook medical, Bloomington, USA)를 삽입하였으며(Fig. 2.) 9F sheath를 통해 스네어 카테터(Gooseneck snare, ev3, Plymouth, MN, USA)를 신우로 진행시켜 DJ stent의 원위부 루프를 잡은 뒤 근위부, 원위부의 스네어 카테터를 동시에 당겨 단단하게 굳어 있는 카테터 루프를 곧게 폈다(Fig. 3). 환자를 다시 바로 눕도록 한 뒤 요도 밖에 나와있던 DJ stent의 lumen으로 0.035” guidewire (Terumo, Tokyo, Japan)를 진행시켰으나 심한 encrustation으로 인해 와이어가 진행할 수 없었으며 대신 0.016” Meister microwire(Asahi intecc, Nagoya, Japan)를 신우에 유지한 채로 DJ stent를 제거했다(Fig. 4.). 5F KMP catheter (JS medical, Seoul, Korea) 를 0.016” 와이어를 따라 신우 내에 위치시킨 후 0.035” stiff wire(Terumo, Tokyo, Japan)로 교환하고 DJ stent를 stiff wire를 따라 삽입하였다(Fig. 5.). 추적관찰 환자는 이후 2회 더 요도를 통해 DJ stent 교환술을 성공적으로 시행 받았다.

Fig. 1. Because of the encrustation of the DJ stent, the stent was stuck in the upper ureter during transurethral exchange. On retrograde pyelogram, there was a filling defect suggesting crystalline material in the ureter.

Fig. 1. Because of the encrustation of the DJ stent, the stent was stuck in the upper ureter during transurethral exchange. On retrograde pyelogram, there was a filling defect suggesting crystalline material in the ureter.

Fig. 2. 7F Balkin sheath was inserted in the right renal pelvis under ultrasound guidance.

Fig. 3. ? ?The proximal end of the DJ stent was captured by Gooseneck snare. Encrusted proximal pigtail portion was straightened by bidirectional pulling force using proximal and distal snare.

Fig. 3. ? ?The proximal end of the DJ stent was captured by Gooseneck snare. Encrusted proximal pigtail portion was straightened by bidirectional pulling force using proximal and distal snare.

Fig. 4. Instead of 0.035” wire, 0.016” microwire was inserted into right renal pelvis.

Fig. 5. DJ stent exchange was successfully performed by using trans-urethral, percutaneous access.

DJ stent는 obstruction, encrustation 등을 예방하기 위해 3개월에 한번은 교환하는 것이 권장되나(2) 본 증례에서는 약 7개월만에 교환이 의뢰되었다. DJ stent의 양측 pigtail portion에는 심한 encrustation이 있었으며 이로 인해 역행적제거에 실패하였다. 한편, Shin등에 따르면 콩팥창냄술 루트를 이용한 전향적 DJ stent 제거술은 역행적 제거가 어려운 환자에서 중대한 부작용이 없는 효과적인 시술이다(3). 본 증례에서는 DJ stent의 역행적 교환술 도중 스텐트 발생한 스텐트 끼임을 콩팥창냄술을 이용해 전향적-역행적 접근으로 해결하였다.

1. Carrafiello G, Coppola A, De Marchi G, Fontana F, Piacentino F, Petrillo M, et al. Trans-Urethral Ureteral Stent Replacement Technique (TRUST): 10-Year Experience in 1168 Patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2018;41:610-617 2. Kawahara T, Ito H, Terao H, Yoshida M, Matsuzaki J. Ureteral stent encrustation, incrustation, and coloring: morbidity related to indwelling times. J Endourol 2012;26:178-182 3. Shin JH, Yoon HK, Ko GY, Sung KB, Song HY, Choi E, et al. Percutaneous antegrade removal of double J ureteral stents via a 9-F nephrostomy route. J Vasc Interv Radiol 2007;18:1156-1161