Percutaneous Drainage with Intracavitary Urokinase Administration In Multi-septated Liver Abscess

간 농양은 치사율이 높은 질병으로 경피적 농양 배액술(Percutaneous abscess drainage)이 일차적 치료방법으로 선호되고 있다. 그러나 내부 중격이 있는 다방성 농양(multiseptated abscess)의 경우 경피적 농양 배액술의 성공률이 낮아, 효과적인 배액을 위하여 다양한 방법이 시도되고 있다. 본 기고는 72세 남자 환자에서 경피적 도관 설치 후에도 다방성 간 농양이 효과적으로 배액되지 않아, 농양 강 내로 Urokinase를 주입하여 성공적으로 배액을 시행한 증례이다.

Hepatic abscesses can have devastating consequences, and sufficient drainage of the abscess is crucial for treatment. Percutaneous drainage of the abscess is preferred as the first line of treatment However, in the case of multiloculated abscess containing septa, the success rate of percutaneous drainage is lower and thus other avenues of treatment are being investigated. This report describes a case of a 72-year-old male with a multiloculated hepatic abscess for which simple percutaneous drainage was ineffective but was subsequently drained successfully following a Urokinase injection into the abscess cavity.

간 농양은 드물지만 치사율이 높은 질병으로, 치료를 위해 농양의 충분한 배액이 필수적이다. 영상유도 중재시술이 발전함에 따라 현재에는 간 농양의 수술적 배액술 대신 경피적 농양 배액술(Percutaneous abscess drainage)이 일차적 치료방법으로 선호되고 있다. 1) 그러나 내부 중격이 있는 다방성 농양의 경우 경피적 농양 배액술의 성공률이 낮아, 효과적인 배액을 위하여 다양한 방법이 시도되고 있다.(2-4) 본 기고는 72세 남자 환자에서 경피적 도관 설치 후에도 다방성 간 농양이 효과적으로 배액되지 않아, 농양 강 내로 Urokinase를 주입하여 성공적으로 배액을 시행한 증례이다

증례 72 세/남자 임상소견 20년 전 관상동맥 우회수술을 받았던 환자로, 내원 3일 전 시작된 발열과 복통을 주소로 본원 응급실로 내원하여 흉부, 복부 컴퓨터 단층촬영을 시행하였다. 내원 당시 혈압은 100/60mmHg, 맥박은 132회/분, 호흡수는 22회/분, 체온은 38’C였다. 혈액 검사 상 백혈구 수는 17,600mm3으로 증가되어 있었으며, CRP는 198.8로 증가되어 있었다. 복부 컴퓨터 단층촬영에서 간 좌엽에 7.7 ⅹ 6.8 ⅹ 3.2cm3크기의 간 농양이 발견되었으며, 공기 음영을 포함하고 있었다 (Fig. 1A). 또한 환자가 이전에 총담관-십이지장 문합술을 시행 받은 흔적이 있어 역행성으로 간 내 감염이 발생한 것으로 의심되었다. 농양의 배액을 위하여 입원 후 경피적 도관 배액술이 의뢰되었다. 초음파 유도 하에 농양 강을 21G Chiba needle (Dukwoo medical, Hwaseong, Korea)로 천자하고 투시 유도 하에 0.018” hairwire (Dukwoo medical, Hwa-seong, Korea)를 삽입하였다. Hairwire를 따라 Neff set (Dukwoo medical, Hwa-seong, Korea)으로 tract 을 넓힌 후 0.035” wire (Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입하였다. 0.035” Guide-wire를 따라 10.2F drainage catheter (SungWon medical, Chung-Ju, Korea)를 삽입하였다. 이어 시행한 관 조영술에서 농양 강의 내부가 조영되었다 (Fig. 1B). 도관 삽입일과 다음날 각각 150, 60cc가 배액되었으며, 그 후 배액량이 감소하였다 (Fig. 4). 진단명 Liver abscess, left lateral segment of the liver. 영상소견 도관 삽입 12일 차 경과 관찰을 위한 복부 컴퓨터 단층 촬영에서 간 농양의 크기는 7.7 ⅹ 6.8 ⅹ 3.2 cm3에서 8.5 ⅹ 7.5 ⅹ 3.8 cm3으로 오히려 증가하였으며, 조영 증강이 되는 내부 중격이 새롭게 보였다 (Fig. 2A). 다음 날 도관을 통한 조영술을 시행하였고, 간 농양은 다방성으로 보였다 (Fig. 2B). 도관을 통해 간 농양 내부로 들어간 조영제는 다시 흡인되지 않아 내부 중격으로 인해 배액이 잘 되고 있지 않은 것으로 판단하였다. 간 농양 내의 중격을 제거하기 위하여 다음날부터 배액관을 통해 Urokinase를 주입을 시도하였다. 시술방법 및 재료 도관을 통해서 농양 강 내로 Urokinase (Green cross, Cheong-ju, Korea) 100,000IU/10ml을 주입한 후, 120분 간 도관을 잠그고 있다가 다시 배액하기를 수 시간 간격으로 3회 반복하였다. 다음 날은 12시간 간격으로 2회 반복하여, 이틀 간 Urokinase 총 500,000IU를 사용하였다. 추적관찰 Urokinase 주입한 당일, 도관을 통한 농양의 배액량은 전일 28cc에서 60cc로 증가하였다 (Fig. 4). Urokinase 주입 다음날 관 조영술을 시행하였고, 중격이 많이 제거되어 조영제가 저항 없이 원활히 들어가는 농양 강 내 공간이 넓어졌으며 그 외에 작은 중격 사이 공간으로도 이전보다 조영제가 원활하게 차 들어가는 양상이었다 (Fig. 3A, B). 두 번째 주입 다음날 관 조영술에서 중격이 더욱 제거되어 중격 사이 공간들이 좀 더 융합되어 보였다 (Fig. 3C). 도관을 통한 농양의 배액량은 전일 60cc에서 106cc로 증가하였다. 이후 배액량은 30, 24cc로 점차 감소하였다. 도관 삽입 18일 차, Urokinase에 의해 부서진 중격 잔해의 배출을 위하여 14F catheter로 도관을 교체하였다. 교체한 당일 배액량은 5cc로 측정되었으며, 이후로도 배액량은 5cc이내로 유지되었다. 도관 삽입 25일 차 관 조영술에서 농양의 크기는 현저히 감소되어 보였으며, 다음날 시행한 복부 컴퓨터 단층 촬영에서 농양 강이 거의 소실되었다 (Fig. 5A, B). 환자의 임상적 증상도 모두 호전되어 도관을 제거하기로 결정하였다.

Fig. 1. A 72-year-old male with a liver abscess. (A) A CT scan showed a large air-containing abscess pocket in the left lateral segment of the liver.

(B) A tubogram demonstrated an intracavitary space of the abscess.

Fig. 2. (A), (B) Follow-up CT scan and tubogram 12 days after drainage showed increased extent of the abscess and numerous intracavitary septa.

Fig. 2. (A), (B) Follow-up CT scan and tubogram 12 days after drainage showed increased extent of the abscess and numerous intracavitary septa.

Fig. 3. Intracavitary administration of Urokinase(100,000 IU) was done three times on the first day, and twice on the second day. (A) A tubogram before Urokinase instillation showed a multiseptated abscess.

(B) Follow-up tubogram 1 day after injection of Urokinase showed partial union of septated spaces due to septal breakage.

(C) Follow-up tubogram 2 days after injection of Urokinase showed much destructed septa.

Fig. 4. Amount of percutaneous catheter drainage was much increased after usage of Urokinase.

Fig. 5. Follow-up CT scan and tubogram showed near resolution of the abscess.

Fig. 5. Follow-up CT scan and tubogram showed near resolution of the abscess.

화농성 간 농양이 다방성인 경우 배액의 성공률이 낮아 여러 개의 도관을 설치하거나 유도철선을 이용하여 중격을 제거하는 등의 침습적인 방법 등이 시도되고 있으나 성공률이 높지 않았다.1)2) 다방성 농양에서 배액이 완전하지 않은 경우 도관을 통해 Urokinase를 주입하는 근거는 섬유소(fibrin)가 농양의 중격 형성에 중요한 역할을 담당하기 때문이다. 감염부위에 응집된 백혈구가 분비한 히스타민이 주변 혈관에서 섬유소원(fibrinogen)을 삼출시키고, 섬유소원은 다시 조직 트롬보플라스틴 (tissue thromboplastin)에 의해 섬유소로 전환되어 세균과 결합한다. 이는 감염을 국소화하기 위한 기전이나 이 과정에서 섬유소 응고체가 형성됨으로써 중격 형성이 진행된다. Urokinase는 섬유소용해 효소원(Plasminogen)을 섬유소 용해효소로 전환시켜 중격의 분해에 도움을 줄 수 있다.6) Lohorra 등5)은 Urokinase를 복강 내 농양 치료에 사용하는 것이 안전한 방법이라고 보고 있으며, Haaga 등7) 은 배액 기간을 단축시키고 치료 경과를 향상시키는 효과적인 방법이라고 하고 있다. Haaga 등은 5-10cm 크기의 농양에는 50,000IU, 10cm 이상 크기의 농양의 배액에서 100,000IU의 Urokinase를 사용하였으며 Urokinase 양과 치료 효과 사이의 상관관계는 앞으로 더욱 연구가 필요할 것으로 생각한다. 경피적 도관 배액술만으로 해결이 어려운 다방성 간농양의 배액에서 Urokinase 주입법이 효과적인 치료 방법으로 고려될 수 있겠다.

1. van Sonnenberg E, Mueller PR, Ferrucci JT. Percutaneous drainage of 250 abdominal abscesses and fluid collections. Part 1: results, failures and complications. Radiology 1984;151:337-341 2. ?? Kuligowska E, Connors SK, Sharpiro JH. Liver abscess : sonography in diagnosis and treatment. AJR Am J Roentgenol 1982;138:253-257 3. 오민철. 김윤환. 김정혁 등 다방성 간농양의 경피적 카테타 배액술. 대한 방사선의학회지 1994;30:811-815 4. 오주형. 윤엽. 다방성 간농양 치료 1예 : 배액 도관을 통한 Urokinase 주입법. 대한 방사선의학회지 1995;32:479-481 5. Lahorra JM, Haaga JR, Stellato T, Flanigan T, Graham R. Safety of intracavitary urokinase with percutaneous abscess drainage. AJR 1993;160:171-174 6. Dunn DL, Simmons RL. Fibrin in peritonitis: III. The mechanism of bacterial trapping in polymerizing fibrin. Surgery 1982;92:513-519 7. Haaga JR, Nakamoto D, Stellato T, Novak RD, Gavant ML, Silverman SG et al. Intracavitary Urokinase for Enhancement of Percutaneous Abscess Drainage. AJR. 2000;174:1681-1685.