hepatocellular carcinoma, TACE, pseudoaneurysm, hepatic artery, embolization

간세포암종으로 한 달 전 경동맥화학색전술을 시행한 78세 남자 환자가 5일 전부터 지속된 흑색변을 주소로 응급실에 내원하였다. 이에 대한 평가를 위해 시행한 복부 CT에서 혈액담즙증 및 S8 간동맥의 가성동맥류가 확인되어, 혈관조영술 및 색전술을 시행하였다.

A 78-year-old male patient, who underwent transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma one month ago, was referred to emergency department with melena for five days. Hemobilia and a pseudoaneurysm of S8 hepatic artery were detected on abdominal CT. Embolization of the pseudoaneurysm was performed successfully.

경동맥화학색전술 후에 간농양, 간실질 경색, 폐색전, 허혈성 담낭염 등의 다양한 합병증이 5% 미만으로 보고된다. 경동맥화학색전술 후 발생하는 간동맥 손상은 혈관 경련, 폐색, 박리, 동맥류 형성 등으로 나타난다. 최근 경동맥화학색전술 시 더 작은 직경의 미세도관을 사용하여 간동맥 손상의 발생빈도가 크게 감소하였다. 본 증례에서는 경동맥화학색전술 한달 후 발견된 간동맥 가성동맥류를 성공적으로 색전한 경험을 공유하고자 한다.

증례 78세/남자 임상소견 간세포암종으로 한달 전 다섯 번째 경동맥화학색전술을 시행했던 78세 남자가 흑색변을 주소로 내원하였다. 진단명 A pseudoaneurysm at S8 hepatic artery. 영상소견 복부 CT에서 간내담관과 총담관, 담낭 내에 혈액담즙증 및 간내담관의 팽창이 확인되었으며, S8 간동맥의 근위부에 약 1cm 크기의 가성동맥류가 관찰되었다(Fig. 1A). 시술방법 및 재료 우측 대퇴동맥을 천자한 뒤, 5Fr RH catheter (Cook medical, Bloomington, IN, USA)를 이용하여 복강동맥을 선택한 후 시행한 혈관조영술에서 S8 간동맥의 근위부에 방추형의 가성동맥류를 확인하였다(Fig. 2A). 이후 미세도관(Tellus; Asahi Intecc, Seto, Japan)을 이용해 S8 간동맥을 선택하여 시행한 조영술에서 가성동맥류에서 조영제의 유출이 의심되었다. 이어 가성동맥류가 발생한 분지를 선택한 후 N-butyl cyanoacrylate (NBCA) glue (NBCA:lipiodol=1:3 희석) 를 이용하여 색전술을 시행하였다. 색전술 후 시행한 혈관조영술에서 가성동맥류는 색전되었으며, 조영제의 누출은 관찰되지 않았다(Fig. 2B). 추적관찰 1주일 뒤 시행한 조영증강 복부 CT에서 가성동맥류의 완전한 색전을 확인하였고 혈액담즙증의 소견도 소실되었다(Fig. 2C). 간동맥 색전에 따른 간실질의 경색은 보이지 않았다.

경동맥화학색전술은 근치적 수술이나 절제가 어려운 간세포암종 환자들에게 가장 광범위하게 시행되는 치료법이며, 그 효능은 수많은 연구들에 의해 알려져 있다. 그러나 경동맥화학색전술에 의한 부작용들 또한 종종 보고되고 있으며 색전후증후군, 담도 손상, 간 기능 저하 등이 알려져 있다. 대부분의 간세포암종 환자들에서 경동맥화학색전술이 반복하여 시행된다는 사실을 고려하면, 추후 치료에서 lipiodol 혼합물과 색전물질을 종양에 적절히 주입하기 위해 간동맥의 근위부 개통성을 유지하는 것이 바람직하다. 경동맥화학색전술 후 간동맥 손상의 원인은 유도철사에 의한 손상, 화학항암제의 자극, 젤라틴 색전물질로 인한 혈액 염증반응 등이 알려져 있다. 이로 인해 혈관 경련, 폐색, 박리, 동맥류 형성 등이 발생할 수 있으며, 간내 또는 간외 측부순환이 형성될 수 있다. 최근 혈관조영술에서 사용되는 미세도관 및 유도철사의 발전으로 인해 간동맥 손상의 발생 빈도가 크게 감소하고 있다. 경동맥화학색전술에 의한 혈관손상의 호발 부위는 복강동맥과 고유간동맥으로 알려져 있고 대부분 자발적으로 치유되나 드물게 완전폐색이나 가성동맥류로 진행할 수 있다. 본 증례에서 경동맥화학색전술 한달 후 S8 간동맥 분지에서 가성동맥류가 발견되었으며, 조영증강 전과 동맥기 CT 영상을 비교하면 가성동맥류 발생 부위 주변으로 간동맥 벽에 lipiodol이 일부 관찰되어(Fig. 1B) 이전 경동맥화학색전술 시 주입된 lipiodol과 젤라틴 색전물질에 의한 간동맥의 손상으로 인해 이후 가성동맥류가 발생한 것으로 추정된다. 또한 환자의 간동맥이 상당히 구불구불한 경로를 보여 초선택적 화학색전술을 시행하지 못하였으며, 미세도관과 유도철사의 반복된 자극에 의한 간동맥 손상의 가능성도 고려할 수 있다. 경동맥화학색전술 중 lipiodol과 색전물질이 종양에 혈류를 공급하는 간동맥의 근위부에 손상을 유발할 수 있어 초선택적 화학색전술을 시행하는 것이 중요하며, 이를 통해 다음 시술 시 접근을 용이하게 하고 측부순환 생성에 따른 종양의 재발을 줄일 수 있다. 저자들은 경동맥화학색전술 후 발생한 간동맥의 가성동맥류에 대해 NBCA glue를 이용하여 성공적으로 치료한 사례를 보고하였다.

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