Placenta Accreta, Abdominal Aorta, Postpartum Hemorrhage

태반유착은 산후출혈의 주요 원인의 하나로 흔히 대량 출혈을 유발하여 산모의 생명을 위태롭게할 수 있다. 대동맥 내에 혈류를 폐쇄를 위해 풍선 카테터를 삽입하는 소생적 혈관 내 풍선 폐색술(REBOA)은 수술 중에 출혈을 줄여 수술을 용이하게 하며 수술 후에도 혈압을 안정적으로 유지하게 하여 산후 출혈에 의한 위험을 줄일 수 있다. 이전 제왕절개를 받은 40세 산모로 태반이 이전 절개부위에 유착되어 대량출혈이 예상되었다. 수술전에 대동맥 풍선을 설치하고 출산 직후 팽창시켜 과다 출혈에 의한 합병증을 줄일 수 있었던 증례를 보고하고자 한다.

Placenta accreta spectrum can cause massive post-partum hemorrhage, hysterectomy, or even mortality of paturients. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) occludes infra-renal aortic flow and can decrease blood loss during Cesarean section. Herein, we report a 40-year-old woman with placenta previa and accreta underwent surgery after prophylactic intra-aortic balloon placement.

전치태반과 태반유착은 대량의 산후출혈을 유발하는 원인의 하나이다. 대량의 출혈은 제왕절개술 자체를 어렵게 할 뿐 아니라 산모의 혈압을 불안정하게 하여 생명을 위협할 수 있다. 대량의 산후 출혈이 예상되는 태반유착 산모에서 대동맥내의 소생적 혈관내 풍선 폐색술로 제왕절개술을 용이하게 하고 이후 안전하게 혈관촬영실로 이송하여 산후 출혈 색전술로 출혈을 치료하였던 증례를 보고한다.

증례 40세/여자 임상소견 제왕절개 기왕력이 있는 40세 산모로 34주2일에 질출혈을 주소로 입원하였다 (정상분만1-조산0-유산3-생존1). 산전초음파에서 태반이 이전 절개부 반흔에 유착되어 대량의 출혈이 예상되는 상태였다. 진단명 임신 34주4일 전치태반 및 태반유착 영상소견 산전초음파에서 전치태반과 태반유착이 관찰됨 시술방법 및 재료 전신마취 직전에 우측 서혜부를 소독하고 우측 총대퇴동맥을 micropuncture vascular access set를 이용하여 7 Fr vascular sheath를 설치하였다. 0.025-inch guidewire를 신동맥 하방 대동맥에 위치한 후 C-arm으로 확인후 occlusion balloon catheter (Rescue balloon; TOKAI Medical Products, Aichi, Japan)을 장골동맥 분지부 직상방에 위치 시킨 후 풍선을 팽창시키지 않은 상태에서 전신마취를 시행하였다 (Fig. 1A). 제왕절개로 탯줄을 자른 직후 풍선을 12 ml의 희석된 조영제로 occlusion balloon catheter를 팽창시키고 수술을 진행하였다 (Fig. 1B). 폐색 34분 후 피부봉합이 완료되었고 ischemia와 혈전생성을 줄이기 위해 8분간 deflation하였다. 시술 중 estimated blood loss는 약 500 ml 였으나 deflation 후 대량의 질출혈이 있어 다시 풍선을 팽창시킨 채로 환자를 혈관촬영실로 이송하였다. 풍선카테터를 제거하고 기존 sheath로 삽입한 pigtail catheter를 통해 시행한 대동맥 조영술에서 좌측 자궁동맥에서 활동성 출혈이 관찰되었고 미세도관(Progreat lambda 1.9 Fr., Terumo, Gifu, Japan)으로 초선택하여 n-butyl-cyanoacrylate와 lipiodol 1:2 혼합물로 색전하였다 (Fig. 1C & 1D). 이후에도 질출혈이 소량 지속되어 양측 속장골동맥을 Gelfoam (Cali-Gel 350?560 μm; Alicon, Hangzhou, China)로 색전하였다. 출혈이 현저히 감소하여 우측 총대퇴동맥 천자부위를 suture mediated closure system (Perclose Proglide; Abbott Vascular Devices, Redwood city, CA, USA)로 지혈 후 시술을 종료하였다. 추적관찰 대동맥 풍선을 제거하고 자궁동맥 색전술을 시행하는 중에 수축기 혈압이 50mmHg까지 떨어졌으나 시술 후 경과가 양호하여 중환자실에 하루 관찰 후 회복하여 일반병실에서 정상 퇴원이 가능하였다

Fig. 1(A) Before general anesthesia, right common femoral artery was accessed with 7-French vascular sheath and aortic occlusion balloon (resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta, REBOA) was placed at infrarenal aorta (arrow).

(B) Just after umbilical cord resection, REBOA balloon was inflated with 12 mL of diluted contrast medium. Maximal volume of balloon was 40 mL with a diameter of 40 mm. When there is resistance, inflation should be controlled to prevent vascular injury.

(C) Aortogram shows contrast media leakage at uterine fundus (arrow).

(D) Left uterine artery was embolized with a mixture of n-butyl-cyanoacrylate and lipiodol with a ratio of 1:2. Gelfoam (355-560 μm) was used to embolize bilateral uterine arteries because there was continuous minor vaginal bleeding.

태반유착은 태반의 융모가 자궁벽에 병적으로 붙는 placenta accreta, 자궁벽을 침범하는 increta, 자궁벽을 뚫거나 인접 장기까지 침범하는 percreta로 구분할 수 있으며 placenta accreta spectrum (PAS)라고 한다. 태반이 자궁경부를 덮는 전치태반과 더불어 산후 출혈과 자궁절제술, 심한 경우 산모의 사망까지 초래할 수 있는 중요한 출산관련 질환이다 (1). 현대의학에서 제왕절개가 증가하면 이전 반흔에 태반이 유착되거나 전치태반의 빈도가 증가하고 있다. PAS의 빈도는 약 0.3%로 보고되며 관련된 사망률은 약 7.0%로 보고되고 있다 (2). 최근에 제왕절개술 전에 대동맥내에 풍선 카테터를 설치하고 탯줄을 자른 직후 풍선을 팽창시켜 혈압을 안정적으로 유지하고 수술장내 출혈을 감소시키고 풍선을 수축시킨 후 출혈이 많은 경우 자궁동맥 색전술이나 자궁 절제술을 통해 산모의 생명을 지키려는 연구들이 있었다 (2, 3). 대동맥을 막는 방법과 양측 장골동맥을 막는 방법이 모두 가능한데 Tokue, Mei 등은 대동맥폐색이 장골폐색보다 시술시간, 방사선노출, 풍선 폐쇄시간 등에서 유의하게 적었다고 보고하고 있다 (2, 4). Ischemia와 혈전 생성의 가능성을 줄이기 위해 30분 팽창후 10분 수축하는 방법으로 반복적으로 시행하였고 심각한 합병증은 없었다고 보고하였다 (2). 이전 연구에서 보고된 합병증으로는 하지의 허혈성괴사, 속장골동맥혈전, 천자부위 혈종, 재관류조직 손상, 급성신장부전, 초기혈관손상이 있으며 약 5%로 보고되었다 (2, 5). 이 증례에서는 전치태반과 태반유착으로 풍선 폐쇄로 수술을 종료할 때까지 출혈이 많지 않아 집도의가 postpartum intra-uterine tamponade balloon (Bakri, Cook, Bloomington, IN, USA)을 설치할 생각을 하지 않고 수술을 종료하였으나 대동맥내 소생적 풍선을 수축하고 많은 출혈이 있었다. 곧바로 시행한 자궁동맥 색전술로 출혈 부위가 효과적으로 지혈되었고 비교적 안정적인 상태로 시술을 진행할 수 있었다. 수술시 출혈은 500 ml로 적었으나 이후 pack RBC 25 개가 추가로 수혈되었다. 대량 출혈이 예상되는 산모에서 예방적풍선설치술은 산후 출혈 감소, 자궁적출술과 제원기간 감소에 도움이 된다는 보고가 있으며 (6, 7) 국내에서도 예방적 장골동맥 폐쇄술에 대한 보고가 있었다 (3). 대동맥의 소생적 혈관 내 풍선 폐색술이 신의료기술로 등록되어 있어 산과 영역에서도 활용하는 경우 안전한 출산에 도움이 될 것으로 기대된다.

1. Tokue H, Tokue A, Tsushima Y, Kameda T. Risk factors for massive bleeding based on angiographic findings in patients with placenta previa and accreta who underwent balloon occlusion of the internal iliac artery during cesarean section. Br J Radiol 2019;92:20190127 2. Tokue H, Tokue A, Tsushima Y, Kameda T. Safety and Efficacy of Aortic Vs Internal Iliac Balloon Occlusion for Cesarean Delivery in Coexisting Placenta Accreta and Placenta Previa. Cardiovasc Intervent Radiol 2020;43:1277-1284 3. Cho SB, Hong SJ, Lee S, Won JH, Choi HC, Ha JY, et al. Preoperative Prophylactic Balloon-Assisted Occlusion of the Internal Iliac Arteries in the Management of Placenta Increta/Percreta. Medicina (Kaunas) 2020;56 4. Mei Y, Zhao H, Zhou H, Jing H, Lin Y. Comparison of infrarenal aortic balloon occlusion with internal iliac artery balloon occlusion for patients with placenta accreta. BMC Pregnancy Childbirth 2019;19:147 5. Peng Y, Jiang L, Peng C, Wu D, Chen L. The application of prophylactic balloon occlusion of the internal iliac artery for the treatment of placenta accreta spectrum with placenta previa: a retrospective case-control study. BMC Pregnancy Childbirth 2020;20:349 6. Chen L, Wang X, Wang H, Li Q, Shan N, Qi H. Clinical evaluation of prophylactic abdominal aortic balloon occlusion in patients with placenta accreta: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth 2019;19:30 7. Picel AC, Wolford B, Cochran RL, Ramos GA, Roberts AC. Prophylactic Internal Iliac Artery Occlusion Balloon Placement to Reduce Operative Blood Loss in Patients with Invasive Placenta. J Vasc Interv Radiol 2018;29:219-224