Abstract
급성 사지 허혈 환자의 최근의 경피적 치료 방법으로는 카테터 유도 혈전용해술과 기계적 혈전제거술이 있다. 그러나 이러한 환자들 중 약 20%에서 혈전용해술의 금기증에 해당하며, 이러한 경우 기계적 혈전제거술이 경피적 치료로는 유일한 치료 대안이 된다. 일반적으로 큰 직경을 갖는 카테터의 수동적 흡인이 고려되나, 이러한 방법은 혈전의 양이 많은 경우 혈전을 모두 제거하기 어려울 수 있으며, 원위부 혈전 색전을 유발할 수 있다. 본고에서는 혈전용해술이 불가능한 급성 사지 허혈 환자에서 카테터 흡인 혈전제거술 실패 후 스텐트 보조 혈전제거술을 통해 성공적으로 치료를 하였던 증례를 소개하고자 한다.
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Keywords: Endovascular Treatment; Stent-assisted Thrombectomy; Thrombolysis
Abstract
Current percutaneous treatment strategies for acute limb ischemia (ALI) include catheterdirected thrombolysis (CDT) and mechanical thrombectomy. However, about 20% of these patients can have contraindications to thrombolytic therapy. Mechanical thrombectomy is the only option in such patients except for surgical candidates. Manual aspiration thrombectomy using a large-bore aspiration catheter is a preferred first option. However, this technique is sometimes insufficient when the thrombi burden is significant with the risk of distal embolization. In this case report, we would like to introduce a case with acute limb ischemia successfully treated with stentassisted thrombectomy when contraindicated for thrombolysis and failed simple aspiration thrombectomy alone.
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Keywords: Endovascular Treatment; Stent-assisted Thrombectomy; Thrombolysis
Introduction
급성 사지 허혈은 동맥색전증이나 혈전증 또는 혈관 손상 등으로 동맥 폐색이 빠른 시간내 진행되어 사지에 혈류 장애를 초래하는 질환이다. 급성 하지 허혈은 매년 100,000명당 24명에서 발생하며, 즉각적이고 효과적인 치료가 시행되지 않으면 사지 절단 뿐만 아니라 사망을 초래 할 수 있는 비교적 흔하면서도 잠재적으로 치명적인 질환이다[
1]. 과거에는 주로 외과적 개방 혈관 재건술이 치료의 주류를 이루었으나, 최근 다양한 경피적 혈관 중재술들이 개발되면서 수술을 대체할 수 있는 방법으로 적용되고 있다. 그럼에도 불구하고 치료 후 사지절단율은 15%에서 많게는 20%까지 보고되고 있으며, 사망률 역시 1년에 26%로 보고되어 기술적인 도전이 필요한 분야로 생각된다[
2,
3]. 급성 사지 허혈증의 치료는 조기 항응고치료 이후 혈전용해술과 기계적 혈전제거술이 있으며, 혈전용해술은 동맥 폐색의 경과로 급성 파행을 보이는 Rutherford I, limb threatening ischemia을 보이는 Rutherford IIa와 IIb환자에게 적용된다[
4,
5]. 카테터 유도 혈전 용해술(Catheter-directed thrombolysis; CDT)은 가장 오래되고 잘 연구된 방법으로 카테터를 통해 직접 조직플라스미노겐 활성제(tissue plasminogen activator; PA)의 투여를 통해 관류를 회복시킨다. 그러나 뇌경색, 현성 출혈 등의 이유로 약 20%의 환자는 혈전용해술의 금기에 해당된다고 보고되었다[
6]. 이러한 경우에 기계적 혈전제거술을 시행하게 되는데 카테터 흡인혈전제거술은 기계적 혈전제거술의 가장 간단한 형태중 하나로, 특별한 기구없이 쉽게 시행할 수 있으나 혈전의 양이 많은 경우에는 치료에 제한이 있을 수 있다.본 원고에서는 대뇌 동맥의 혈전제거시에 사용하는 스텐트 혈전제거술을 급성 사지 허혈 환자에서 적용시켜성공적인 경과를 보인 증례를 보고하고자 한다.
Case report
증례
86세/여자
임상소견
당뇨 및 치매 병력이 있는 환자로, 의식 저하를 주소로 시행한 검사상 양측 전대뇌동맥 및 좌측 중대뇌동맥에 다발성 경색 소견 보여 입원하였다. 이중항혈소판요법 치료중 입원 4일째, 우측 발의 창백 (pallor), 변온증(poikilothermia), 발등동맥 (Dorsalis pedis artery)의 맥박 소실 (pulselessness)을 보였다. 마비 (paralysis) 증상은 없었으며, 통증 (pain), 감각이상 (paresthesia) 환자의 의식 저하로 평가가 제한되었다
진단명
급성 하지 혈전색전증
영상소견
양하지 전산화 단층 혈관 조영술을 시행하였으며, Maximum intensity projection 영상에서 우측 슬와 동맥이 완전폐쇄된 소견 보이고 주위로 우회 혈관들의 생성으로 슬와하의 후경골동맥 (Posterior tibial artery) 과 비골동맥 (Peroneal artery)의 희미한 혈관 내 조영을 보였다(
Fig. 1).
우측 서혜부를 국소 마취한 뒤 초음파 유도 하에 병변측 전방향 접근 (ipsilateral antegrade approach)으로 6Fr vascular sheath (Radiofocus, Terumo, Tokyo, Japan)을 삽입하였다. 이후 삽입된 sheath을 통해서 조영제를 주입하며 혈관조영술을 시행하여 우측 슬와동맥 P1 구간의 완전 폐쇄, P2와 P3 구간은 부분 폐쇄 소견을 확인하였다(
Fig. 2). 0.035 인치 친수성 유도 철사를 혈전에 통과시켜 급성 및 아급성의 혈전이 동반되었음을 예측할 수 있었고 원위부 혈관분지를 확인하여 관류 상태를 확인하였다. 혈전 제거술을 시행하기 위해 6Fr 흡인 카테터 (Envoy ® catheter, Cordis, Miami Lakes, FL, USA)으로 흡인하였으나 잔류 혈전이 남았으며 혈류의 회복이 이루어지지 못하였다. 이후 혈전 전체 길이 확인하여 유도 철사를 통과 시킨 후에 흡인 카테터를 혈전의 근위부에 고정시키고 6.0 x 25 mm 자가팽창성 스텐트 (Trevo ® XP ProVue Retriever, Stryker, Fremont, CA, USA)를 혈전을 모두 포함할 수 있도록 거치하였다(
Fig. 3). 스텐트가 충분히 펴지도록 약 3분간 기다렸고 완전히 팽창되어 혈전이 스텐트 내부로 포착되는 것을 확인하였다. 이후 Indeflator (20/30 Indeflator, Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA)로 흡인 도관 내에 최대 음압을 발생시키고 혈전이 포착된 자가팽창성 스탠트를 함께 잡아 당기면서 다량의 혈전을 제거하였다. 스텐트 및 카테터를 제거하는 과정에서 도관집 내에 남아 있을 수 있는 혈전을 제거하기 위해 50 cc 주사기로 흡인하는 과정을 병행하였다. 스텐트에는 상당량의 선형의 혈전이 포획되어 나온 것을 확인할 수 있었으며(
Fig. 4), 이후 조영제를 주입하며 로드맵(Roadmap) 기법으로 슬와동맥의 혈관조영술을 시행하여 혈류가 개통된 것을 확인하였다(
Fig. 5).
시술 직후부터 발등동맥의 맥박이 확인되었으며 우측발의 창백 및 변온증이 점차 호전되었다. 환자는 추후 뇌경색에 대한 입원치료 중 폐렴 발생하여 요양병원으로 전원되었다.
고찰
급성 사지 허혈의 일차 치료로 조기 항응고치료 후 CDT를 시행하게 되는데 카테터를 통해 tPA를 투여하여 관류를 회복시킨다. 이러한 방법은 수술적 치료에 비해 비침습적이며 측부 순환이나 수술적 치료가 어려운 미세혈관의 혈류까지도 개선이 가능하다는 장점이 있다. 그러나 tPA의 사용은 출혈을 조장할 수 있어 상당수 급성 사지 허혈 환자가 혈전용해술의 적응증이 되지 못하며다. 대표적으로 뇌경색을 포함한 중추신경계 질환, 두부 외상, 현성출혈, 대동맥 박리가 의심되는 경우 등에서 tPA 사용의 절대적 금기가 되고 경구 항응고제 복용, 급성 췌장염, 임신, 일과성 허혈 발작 등은 상대적 금기가 되므로 환자가 이에 해당하는지 여부를 사전에 면밀히 확인하여야 한다[
7]. 기계적 혈전제거술 중 카테터로 흡인하는 방식의 기계적 혈전제거술은 기구의 사용이 용이하여 가장 먼저 시행해볼 수 있지만, 혈전의 양이 많은 경우 모두 제거하기가 어려우며 흡인 과정 중 작은 혈전이 떨어져 나가 원위부 혈전색전증을 유발하여 병변 원위부 혈류를 더욱 저해 할 수도 있다. 본 증례에서 혈전 제거에 사용한 자가팽 창성 스텐트는 대뇌동맥 혈전제거술에 주로 사용되는 기구로, 스텐트를 폐쇄 부위에 거치시켜 놓으면 이후 수분 동안 스텐트가 서서히 팽창하며 혈전을 포획하게 된다. 투시영상을 통해 스텐트가 팽창된 정도를 평가함으로서 혈전의 경도와 시술의 성공 여부를 예측할 수 있다. 카테터 흡인 혈전제거술로 제거할 수 없는 비교적 많은 양의 혈전을 포획할 수 있지만(
Fig. 4), 혈전 내 섬유아세포의 증식으로 기질화가 진행된 아급성의 혈전의 경우 스텐트 내부로 혈전이 집적되지 않아 효과적으로 제거되지 않을 수 있다[
8]. 포획된 혈전을 제거할 때는 유도 카테터 흡인을 동시에 시행하여 음압을 가하면서 스텐트를 회수하는 방법으로 원위부 색전을 방지할 수 있다. 이러한 자가팽창성 스텐트를 이용한 방법은 뇌경색의 혈전제거술에서 주로 사용되지만 복부 상장간막동맥의 혈전 제거 시에 사용된 증례들도 보고된 바 있다[
9,
10]. 대뇌 동맥의 혈전제거술에서 자가팽창성 스텐트를 이용한 혈전 제거술 시 발생하는 주된 합병증으로는 출혈이 있다. 이는 스텐트를 회수하는 과정에서 혈관이 당겨지고 손상되어 발생하게 된다. 그러나 대뇌 동맥과는 달리 발목 근위부까지의 하지 혈관 주행은 비교적 곧기 때문에 스텐트의 회수 도중 혈관의 손상에 의한 출혈은 비교적 적을 것으로 추측된다. 이외에도 생리식염수를 분사함과 동시에 카테터 내의 유속에 의한 음압을 발생시켜 혈전을 제거하는 흐름 용해 혈전제거술 (Angiojet)의 방법이 있을 수 있겠으나 일정량의 혈전용해제를 사용하도록 권고되고 있으며 무릎 아래 작은 직경의 혈관에서는 적용이 어려운 점에서 본 증례와 같은 경우에 적용이 어려울 것으로 생각된다. 혈전용해제 사용의 금기가 있는 급성 사지 허혈 환자의 경우 비수술적 혈전 제거를 위해 기계적 혈전제거술을 시행해볼 수 있으며, 특히 혈전의 양이 많거나 원위부 색전의 위험을 줄이고자 하는 경우 본 증례와 같이 스텐트 보조 혈전제거술을 적용해볼 수 있을 것으로 생각된다.
Fig. 1.Acute total thrombotic occlusion of the right popliteal artery with cut-off vessel sign. Note that distal perfusion was not identified on the maximum intensity projection image.
Fig. 2.Digital subtraction angiographic image (RAO 28˚) showed the acute thrombotic occlusion of the right popliteal artery and its trifurcation with some collateral formation.
Fig. 3.Stent-assisted thrombectomy was performed using a self-expandable stent and Envoy® catheter after confirming the thrombotic occlusion segment.
Fig. 4.Long linear thrombi were captured within the stent and extracted through the vascular sheath.
Fig. 5.After stent-assisted thrombectomy, obstructing thrombi was disappeared, and limb perfusion was restored.
References
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