흉관 (chest tube)이 폐동맥으로 삽입되어 발생한 폐동맥 손상을 vascular plug과 NBCA를 이용하여 폐동맥 혈류는 유지하면서 흉관 tract만 적절히 색전시켜 치료한 증례 (2020년 case of the year 1등상 수상)

Vascular plug, iatrogenic injury, pulmonary artery, chest tube, embolization

흉관 (chest tube) 삽입술은 흉수, 혈흉, 농흉, 기흉 등 흉부 질환에서 배액을 위해 병실에서 흔히 시행하는 시술이다. 흉관 삽입으로 인한 폐동맥 손상은 매울 드물지만 발생할 경우 생명을 위협하는 치명적인 결과를 초래할 수 있고 수술적 처치가 필요할 수 있다. 본고에서는 흉관 삽입으로 발생한 폐동맥 손상을 vascular plug과 NBCA를 이용하여 치료한 증례를 보고하고자 한다.

65세 여자환자로 다발성 전이를 동반한 난소암으로 수술과 항암치료를 받은 후, 패혈성 쇼크로 응급실에 내원하여 장천공 (bowel perforation)으로 진단받고 두 차례 수술을 받은 후 중환자실에서 치료중이었다.

흉부 CT에서 확인된 좌측 흉수(Fig 1, 화살표)에 대해 중환자실에서 흉관삽입을 시행하였다. 시행 직후, 흉관으로 피가 1L정도 쏟아져 나와 흉관을 잠그고 즉시 흉부 CT를 시행하였다.

삽입한 흉관(Fig 2, 화살표)은 폐실질을 뚫고 좌폐동맥 (left pulmonary artery)의 lower lobar branch의 proximal portion 내부에 삽입되었고, 흉관 tract 주위에는 출혈로 추정되는 consolidation이 동반되어 있었다. 이에 곧바로 인터벤션을 계획하였다.

(a) Right common femoral vein에 sheath를 설치한 후 left pulmonary artery로 진입하여 시행한 angiography에서 역시 폐동맥 안에 위치한 흉관 (Fig 3a, 화살표)을 확인하였다. 이 위치의 폐동맥에 색전술을 시행할 경우, 최소한 left lower lobe 전체의 혈류가 차단되어 그 자체로도 lung infarction등 치명적 결과를 초래할 것으로 생각하였다. 이에 가능하다면 left lower lobe으로 향하는 혈류를 보존하면서 손상부위를 중심으로 tract만 색전하는 것을 먼저 시도해보기로 하였다. (b) 삽입된 흉관의 직경은 10Fr 이었고, 우선 인터벤션을 위해 흉관을 9Fr Ansel sheath로 교체하였다. 교체 과정에서도 tract을 통한 상당량의 출혈이 발생하여 순간적으로 혈압이 떨어졌다가 sheath를 설치하자 회복되었다. (c) Sheath를 통해 8mm Amplatzer Vascular Plug (AVP) type II를 삽입하여 첫 번째 disc만 혈관 안쪽에서 펴지게 하고 천천히 당기면서 AVP가 혈관의 손상된 부위 안쪽에 anchoring (Fig 3c, 화살표)이 되도록 설치하였다. (d) AVP를 고정한 채로 sheath만 당겨서 AVP의 나머지 disc를 흉관이 삽입되었던 폐실질의 tract에 deploy하였다. Lt pulmonary artery에 위치한 카테터로 조영제를 주입하여 tract으로 혈류가 차단되는 것을 확인한 후, AVP를 분리(Fig 3d, 화살표)하였다. (e) 흉관이 폐실질의 다른 주요 혈관이나 구조물을 통과했을 수 있으므로, sheath를 통해 조영제를 주입하여 tract에 연결된 여러 fistula를 확인한 후(Fig 3e, 왼쪽 그림), sheath를 천천히 당겨 제거하면서 NBCA/Lipiodol 1:2 mixture를 주입하여 tract 전체를 색전(Fig 3e, 오른쪽 그림)시켰다. (f) 이후 시행한 Left pulmonary arteriography (Fig 3f)에서 더 이상의 출혈은 보이지 않고 left lower lobe으로 향하는 혈류는 대부분 유지된 것을 확인하고 시술 종료하였다.

곧바로, 중환자실에서 시행한 Chest AP(Fig 4, 타원)에서 기존의 흉관삽입 tract을 따라 AVP와 NBCA/Lipiodol cast를 볼 수 있었다.

이틀 후 시행한 chest CT(Fig 5)에서 left lower lobe으로 향하는 혈류는 유지되면서 AVP와 NBCA/Lipiodol cast로 tract이 성공적으로 색전된 것을 확인하였다. 환자는 열흘 후 패혈성 쇼크로 사망하였고, 사망 전까지 흉관과 관련된 출혈은 없었다.

??인터벤션의 발달로 과거에는 수술적 처치가 필요했던 많은 상황을 인터벤션으로 해결 가능하게 되었다. Shigefuku S는 본 증례와 같이 흉관이 폐동맥으로 삽입되어 발생한 폐동맥 손상에 대한 코일 색전술에 대한 증례를 보고하였다 (1). 그러나, 본 증례에서는 흉관이 폐실질에서 분지혈관이 아니라 곧바로 중심부의 굵은 폐동맥으로 삽입되어, 코일 색전술을 시행할 경우 광범위한 atelectasis 및 lung infarction을 유발할 수 있다고 보고, AVP를 이용한 iatrogenic tract의 색전술을 먼저 시도하였다. ??AVP는 심장중격 폐쇄 기구를 기반으로 개발된 색전기구로, 니티놀 재질의 촘촘한 그물망 구조를 가지고 있어 혈류변화를 통한 혈전형성을 유도한다. AVP는 혈관의 말단부분에 대한 직접적인 색전 없이 근위부에서만 혈류를 차단시킬 수 있어 짧은 fistula tract도 쉽게 색전시킬 수 있다. 대동맥박리에서 AVP를 이용한 entry tear의 색전만으로 대동맥의 remodeling을 가져왔다는 증례들도 보고되었다 (2-3). 본 증례에서 사용한 AVP type II는 3개의 disc로 이루어져 있어, 1개의 disc를 혈관 안쪽에 위치시켜 anchoring 시키면서 나머지 2개의 disc를 혈관 바깥쪽 tract에 적절히 위치시켜 폐동맥의 손상부위에 AVP를 정확히 위치시킬 수 있었다. 이를 통해 left lower lobe으로 향하는 혈류를 유지하면서 혈관 손상부위를 중심으로 tract만 성공적으로 색전시킬 수 있었던 증례이다.

1. Shigefuku S, Kudo Y, Saguchi T, et al. Coil embolization for pulmonary artery injury caused by chest tube drainage. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2017;24:811-812. 2. Huh U, Song S, Kim E, et al. Thoracic Endovascular Aortic Repair Using Vascular Plug for Chronic Type IIIb Aortic Dissection. Ann Thorac Surg 2017;104:e413-e415. 3. Hata Y, Iida O, Asai M, et al. Endovascular entry closure using Amplatzer vascular plug for the aortic dissection in sub-acute phase. J Cardiol Cases 2017;17:111-115.