객혈의 치료방법으로는 지혈제 투여, 안정, 폐배액법 및 기관지경을 이용한 내과적 처치나 폐절제술 및 폐엽절제술 같은 외과적인 치료가 있으며 중재적 방사선학적 시술방법인 동맥색전술이 있다. 객혈은 소량인 경우는 대부분 멈추지만 대량객혈은 24시간 내에 300ml이상 출혈로 정의되며, 한번 객혈시 약 150ml이상 기관지내에 객혈이 있을 때는 질식에 의해 사망할 수 있고(1) 출혈 자체로도 사망할 수 있으며 내과적인 치료만으로는 사망률이 80%에 육박하고 수술자체의 사망률도 20-30% 정도로 높으며 폐기능장애나 미만성질환은 수술이 어렵고 지혈도 힘들어서 동맥색전술이 1974년 Remy등에 의해 처음소개가 되었다(2). 동맥색전술은 객혈이 있을 때 즉각적인 지혈효과를 얻을 수 있으며 수술전에 환자상태를 호전시켜 수술사망률을 9%정도로 낮출 수 있으며 만성폐질환이나 폐기능장애에 의해 수술이 불가능한 경우에도 매우 유효한 치료방법이다.

기관지동맥은 제3흉추부터 제8흉추부위의 대동맥에서 기시하나 주로 제 5,6흉추 부근의 대동맥에서 직접 기시하며 주요한 동맥양상은 아래와 같으며 다양한 모양을 보인다(3-5). I. Two arteries on the left and one right as common trunk with intercostal suprema (40.6%) II. One artery trunk on the left and one on the right (21.3%) III. Two arteries on the left and two on the right (20.7%) IV. One artery on the left and two on the right Cohen과 Mccherson의 발표에 의하면 Aberrant bronchial artery가 35%에서 보이며(6) 갑상경동맥간(Thyrocervical trunk), 내유방동맥(Internal mammary artery), 늑막동맥간(Intercostal trunk)와 늑간동맥(Lower intercostal artery)에서 기시한다고 하였다(Fig. 1). 폐결핵이나 국균증 같은 만성폐질환이 늑막을 침범시에는 늑막동맥, 쇄골하동맥이나 액와동맥 분지에서 Transpleural Collateral이 형성되므로 주의가 필요하다(Fig. 2). 기관지동맥색전술시 가장 주의해야 할 혈관은 전척추동맥(Anterior spinal artery)인데 이것은 주로 늑간동맥에서 기시하나, 5%는 우측늑간기관지 근간(Inter-costobronchial trunk)이나 우측 기관지동맥에서 기시하며 제 4흉추와 7흉추 사이의 1-2개의 척수동맥(medullary artery)이 연결되어 있고 측부순환이 적어서 주의를 요하며, 드물게는 Bronchial-to-coronary artery communication이 있을 수 있어서 혈관조영술 소견을 주의 깊게 살펴보아야 한다(7).

A. Enlarged tourtous left bronchial artery is seen with high flow, peribronchial hypervascularity and diffuse peribronchial staining in patient with bronchiectasis. B. Same findings are seen in left internal mammary arteriogram.

A. Right intercostal arteriogram shows hypertrophied artery and hypervascuarity in tuberculous lesion and direct communication with pulmonary vessel. B. Right intercostal suprema arteriogram reveals bronchopulmonary shunt formation C. Left subclavian arteroiogram shows numerous collaterals and hypervascularity in left upper lung field in a patient with tuberculosis with pleural infiltration. Left main pulmonary artery is seen through transpleural anastomosis D. Left axillary arteriogram shows similiar findings in another patient with pulmoanry TBC.

기관지동맥색전술시 사용하는 도관은 7F Femoral-renal A-1 Catheter(Cordis), 6.5F Bronchial catheter (Clinical), Simmons catheter. 7F HIH catheter, 4F나 5F Cobra Catheter등을 사용할 수 있고, 심한 폐질환에 의한 종격동전이나 대동맥의 만곡이 있어 쇄골하동맥의 조영이 불가능할 때는 상완동맥을 이용하여 선택적 조영을 하기 위한 5.2F RCI catheter(Cordis)등을 사용할 수 있으며 중요한 점은 동맥에 깊숙이 밀어 넣어 색전술을 시행해야 하며, Microcatheter를 이용하면 용이하게 시행할 수 있다(Fig. 3) 색전물은 Gelfoam particle이나 Ivalon이 많이 사용되며 이 색전물들을 저삼투성 조영제와 혼합하여 대동맥으로 역류가 발생되지 않도록 조심하며, 너무 작은 크기의 색전물을 사용할 때는 식도나 기관지동맥을 막거나 척추동맥을 막아서 합병증을 일으킬 수 있고 IBCA(isobutyl-2 cyanoarylate)나 Ethanol의 사용도 보고되어 있으나 실제로는 거의 사용되지 않는다. 색전을 시행할 때 기관지동맥외 체측부동맥으로는 늑간 동맥(Intersoctal artery). 내유방동맥(Internal mammary artery), 측흉동맥(Lateral thoracic artery), 흉경봉동맥(Thoracoacromial artery), 액와동맥(Axillary artery)등 쇄골하동맥분지 전부를 포함할 수 있고 드물게는 늑경동맥간(costocervical trunk), 갑상경동맥간(thyrocervical trunk)등이 있으므로 동맥색전술을 시행할 때 만약 폐질환이 폐첨부나 흉막까지 파급되어 있을 때는 쇄골하동맥조영술, 폐기저부가 포함되어있을 때는 하횡격(Inferior phrenic) 동맥조영술이 필요하다(8,9). 객혈치료 목적으로 동맥조영술을 시행할 때는 하나의 혈관이 원인이 되는 경우도 있지만 여러 혈관이 원인이 되는 경우도 자주 발생되므로 모든 혈관을 다 찾는다는 생각으로 충분한 시간에 여유있게 시행해야 한다(Fig. 4).

A. The pattern of right bronchial artery is common trunk with intercostal suprema and hypervascularity is seen from right bronchial artery. B. Selective right bronchial arteriogram was done to save intercostal suprema using microcatheter.

A,B. Right bronchial arteriogram shows hypervascularity in right upper lobe. Another right bronchial artery with intercostal suprema is visualized. C,D. The arteriogram of common trunk bronchial artery shows hypervascularity with aneurysmal dilatation in left lower lung field in patient with bronchiectasis. However another left bronchial artery show much hypertrophied and peribronchial tissue staining in left lower lung.

객혈의 원인으로는 폐결핵, 기관지확장증, 국균증, 폐암(Fig. 5)등이 주원인이며 그외에 기관지흉막누공, Sarcoidosis, 만성폐염, 폐낭종, 만성기관지염등 다양하며, 우리나라에서는 폐결핵 등에 의한 만성염증성질환이 주원인이며 폐결핵에 의해 기관지주위의 염증성조직내에 기관지동맥-폐동맥문합이 생기며 기관지동맥압이 증가되어 혈관확장이나, 기관지 동맥의 파열, 혈관의 만성적 삼출, 폐결핵 공동 주위폐동맥의 미란 혹은 동정맥루의 파열로 인해 객혈이 발생된다(Fig. 6). 폐결핵치료이후에는 잔류공동내의 미생물집락, 반흔내의 종양발생, 출혈성질환의 합병 등이 원인이 되며, 그외에 기관지확장증, 폐결핵재발, 만성기관지염, 국균증등이 원인이 된다. 기관지 확장증의 경우는 기관지동맥이 비대해지고 폐동맥과의 문합이 증가되어 저산소증에 의한 혈관수축으로 모세혈관파괴, 문합의 개방에 의한 혈류량의 증가등이 객혈의 원인이 된다(10-13). Rasmussen aneurysm은 결핵에 의한 동공에서 발생되며 폐동맥 원위부에서 발생되는 데 만약 동맥색전술이 실패했을 때 이 것이 객혈의 원인이 될 수 있다는 것을 염두해야 한다(14).

The common bronchial trunk shows hypervascular round mass like lesion in left lower lung field, which is proven as having small cell carcinoma.

Right bronchial arteriogram shows hypertrophied arteries and bronchopulmonary shunting.

Rabkin등은 색전대상혈관의 조영술소견으로 직접소견은 조영제 일출과 기관지동맥분지의 혈전등, 간접소견으로는 과혈관신생, 기관지동맥 폐동맥간 단락, 조영제의 동맥주위 확산, 기관지동맥류형성을 보고하였으며 실제로는 조영제 일출은 매우 드물게 보이므로 여러 간접소견을 보아 색전술을 시행해야하며 양측 폐의 침윤이 심할 때는 기관지내시경이 객혈 부위를 찾는데 많은 도움을 준다(5).

객혈의 원인되는 혈관 색전술후 재출혈의 원인은 불완전색전, 흡수성 색전물의 재개통, 원인질환의 진행, 국균증 및 측부순환등이 원인이며 폐암이나 폐농양의 경우는 국소적인 허혈이 종양의 괴사를 일으켜 폐동맥의 미란을 일으켜 재출혈이 발생되며 폐결핵은 원래있던 병변이 진행되고 측부순환이 커지면 병변내에 혈관의 측부를 통한 재개통이 있어 재출혈률이 높다. 국균증은 두꺼운 공동벽내에 무수한 혈관분포가 있고 만성공동성 질환에서 관찰되는 기관지동맥 폐동맥문합이 형성되고 균종에 의한 혈관벽 손상이 일어나 동맥색전술을 시행하더라도 재출혈률이 높으므로 응급처치후에 수술로 근본치료를 하는 것이 좋다(9,15).

기관지동맥색전술시 초기 지혈성공률은 Uflaker등(9)이 77%, Remy 등(8)이 84%, Rabkin(5)등이 91%, Hayakawa 등이 86%로 좋은 결과를 보고하였고, 국내의 보고들(10-13)도 비슷한 결과를 보이나, 장기추적을 시행했을 때 문헌고찰에 의하면 재출혈율이 외국의 경우 28-52%로 보고되어 있으며, 대부분의 재출혈은 소량으로 대증요법으로 치료가 된다. 국내의 장기치료 결과는 60% 전후이며 특히 폐결핵의 경우 장기추적결과가 낮으며 기관지동맥외체측부동맥으로 많은 혈관분포가 있을수록, 체측부동맥에서 폐동정맥으로의 단락소견(Fig. 2)이 많을수록 재출혈 가능성이 높다는 보고도 있다(10-13).

경미한 합병증은 5일내지 7일까지 지속되는 견통, 흉통과 고열이 있으며 심각한 합병증은 Novak은 846명중 2.7%에서 발생했다고 했으며, 우측 제5 늑간동맥을 폐쇄시킬 때 발생할 수 있는 Transverse myelitis와 spinal cord infarction, Bronchial wall ischemia에 의한 Lt. mainstem bronchial stenosis, Bronchoesophageal fistula 등을 보고하였으며 이러한 합병증을 막기 위해서는 적어도 325um 크기이상의 색전물을 사용하고, 가능한 깊게 동맥을 선책하고 신경독성이 적은 저삼투압성 조영제를 사용해야 한다(16,17).

객혈치료에 있어서 동맥색전술은 초기지혈에 있어서 매우 효과적인 시술이며, 기관지동맥외 체측부동맥을 찾아내고 색전하는 것이 객혈의 성공적인 치료에 필수적이다. 그렇지만 동맥색전술의 장기적인 치료효과는 비교적 낮으므로 동맥색전술로 응급치료후 수술이 가능한 경우 근본원인을 제거하는 것이 좋으며 수술이 불가능한 경우는 여러 치료방법을 복합하여 적극적 치료가 필요할 것이다.

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