부분적인 간절제술은 오랜 역사를 가진 수술방법으로 외과의사들은 악성종양 등의 치료 방법으로 좀 더 광범위한 간절제술의 필요성을 느끼게 되었다. 그러나 광범위한 간절제술은 수술 후 남게 되는 간엽의 기능과 부피 때문에 간기능 부전의 위험성이 있다. 이러한 문제를 해결하는 한가지 방법으로 간절제술 후 남게 되는 간엽의 부피를 키울 목적으로 문맥색전술을 시행하게 되었다. 오래 전에 Rous 등이 문맥의 일부를 결찰 하면 그 부위의 간실질은 위축이 오고 결찰 하지 않은 부위에는 비대가 오는 것을 동물실험을 통하여 보고하였다. 그 현상이 나타나는 이유는 문맥은 간 혈류의 75-80%를 공급하는 주 영양 공급 혈관이기 때문으로 간동맥을 막은 경우에는 볼 수가 없는 현상이다. 또 간문부담도암(Klatskin tumor) 등으로 인하여 한쪽 간엽의 문맥이 막히면 그 부위의 간엽에 위축이 오는 것을 Takayasu 등(1)이 1986년도에 보고하였다. 이러한 문맥폐쇄로 인한 간엽의 위축을 인위적으로 유도하여 대량간절제술의 안전성을 높이기 위한 방법은 1990년 일본의 외과의사인 Makuuchi등(2)에 의하여 처음으로 시도되어 더욱 적극적인 대량간절제술을 안전하게 할 수 있는 계기를 만들었다(3.4). 처음 문맥색전술을 시행할 때는 개복 후 상복막정맥 분지를 통하여 시술하는 방법을 사용하기도 하였으나 현재는 모두 경피경간적인 경로로 간내 문맥 분지를 천자하여 시술하는 방법을 사용하고 있다. 방사선과 분야의 문헌에는 1993년 de Baere등(5)이 처음 보고 하였으며, 국내에서는 1991년 9월 첫 시술이 시작되어 이에 대한 논문들(6,7)이 보고 되기 시작하였다. 앞에서 언급한 바와 같이 문맥색전술은 원인 질환의 종류에 관계없이 대량간절제가 예정된 환자에서 수술 후 간부전을 줄이기 위하여 시행되는 수술 전 처치이므로 반드시 수술이 예정된 환자에서 시행하여야 하며 절제할 간부위 문맥을 폐색하는 시술이다. 수술로 절제할 간 부위의 문맥의 혈류를 차단하여 그 부위를 위축시키고 수술 후 남게 되는 간엽의 대상성 비대를 유도하고, 수술 후 발생하는 문맥 혈류 및 압력의 증가를 수술 전에 경험하게 해 줌으로서 수술 후의 상황에 대비하는 것이다. 간세포암의 수술에서는 수술 중에 문맥을 통한 전이를 방지하는 효과도 기대할 수 있다. 일반적으로 부피가 큰 우엽절제술 이상의 간절제술이 대상이 되나 좌엽이 우엽과 비교하여 부피가 큰 환자에서는 좌엽절제술이 예정된 환자에서도 시행한다. 문맥색전술은 개통되어 있는 문맥의 혈류를 차단하기 위하여 하는 시술임으로 간세포암 또는 간문부담도암 등으로 문맥이 폐색 되어 있는 환자는 적응증이 되지 않는다. CT 등의 검사에서 문맥이 개통되어 있는 것을 확인하여야 하며, 간혹 질이 나쁜 CT로 인하여 문맥의 개통여부가 확실치 않은 경우에는 다시 검사를 시행하여야 한다. 문맥색전술을 시행한 후 평균 2주 후에 간절제술을 시행하며 수술 전에 CT를 시행하여 간 비대의 정도를 검사한다.

1. 문맥 천자 경피경간경로로 간내 문맥 분지 천자 시에는 간실질의 손상, 혈종 등의 합병증이 발생할 수 있음으로 절제할 간엽에서 천자를 시행하는 것이 안전한 방법이다. 우엽 문맥의 천자 시에는 중간액와선 상에서 늑간을 통하여 제 6 간분절 또는 제 5간분절의 문맥 분지에서, 좌엽 문맥 천자 시에는 상복부에서 제 3 간분절 또는 제 2간분절 문맥 분지에서 시행한다(Couinoud Classification). 천자 경로에 간세포암 등의 악성종양이 있는 경우에는 이 부위를 통과하여 시술하는 것은 금기 사항이다. 이러한 경우에는 잔존간이 될 간엽에서 문맥 천자를 시행하는 방법과, 일차적으로 경동맥화학색전술을 시행하여 종양의 부피가 감소한 1-2개월 후에 절제할 간엽을 천자하는 방법, 종양이 다소 작은 경우에는 호흡을 조절하여 천자 경로에서 종양이 벗어나도록하여 문맥을 천자하는 방법을 사용한다. 문맥 천자는 반복 시도해서 성공하는 경우가 많으므로 21 gauge 주사침을 사용하는 것이 안전하다. 간내문맥분지의 천자 및 모철사(hair wire)의 삽입과정에서 간내 담도의 천자와는 두 가지의 틀린 점이 있다. 한가지는 조영제를 주입하였을 때 담도는 조영제가 정체되어있어 모철사 삽입 시 유도해 주는 역할을 하는 반면에 문맥의 경우에는 혈류의 흐름에 따라 순식간에 없어진다. 또 한가지는 말초부의 작은 문맥이 천자 된 경우에는 담도 만큼 모철사의 삽입이 용이하지 않다는 점이다. 즉 다소 큰 문맥분지가 천자 되어 주사침을 통하여 문맥혈을 아무 저항 없이 주사기로 뽑아낼 수 있어야 모철사의 삽입이 용이하다. 문맥이 천자 된 후 경로를 확장하여 피포(check flow sheath)를 문맥까지 삽입하여 색전술을 시행하는 동안 카테타 조작으로 인한 필요 없는 자극을 피하도록 한다. 이 때 사용하는 피포의 크기는 5-6 F로 색전술에 사용하는 카테타 삽입이 가능한 최소 크기의 피포를 사용한다. 2. 문맥조영술 문맥조영술은 문맥의 정상변이와 종양의 문맥 침범 유무를 알기 위한 목적으로 시행한다. 피포를 통하여 5F. 2개의 측공이 있는 cobra 카테타를 삽입하여 주문맥조영술을 시행한다 (Fig. 1A). 측공이 없는 cobra 카테타는 문맥 벽에 밀착되어 혈액이 역류되지 않는 경우가 발생하므로 측공이 있는 카테타를 사용하는 것이 편리하다. 비장정맥이나 상장간막정맥에서 조영제를 주입하는 경우에는 주문맥 내에서 편측 혈류(laminar flow)를 이루어 우엽 또는 좌엽 문맥이 조영되지 않는 경우를 볼 수도 있다. 또 주문맥에서 조영제를 주입할 때는 후상췌십이지장정맥이 선택되지 않도록 주의하여야 한다. 주문맥 조영술상 좌엽의 중분절과 우엽 문맥 분지는 주문맥조영술에서 앞뒤로 중첩되어 보이므로 선택적 좌엽문맥조영술을 시행하여 감별하여야 한다(Fig. 1B). 주문맥조영술시 조영제는 7cc/초로 4초간 주입하면서 1초에 1장씩 10초 동안 촬영한다. 좌엽문맥조영술은 조영제를 4cc/초로 4초간 주입하면서 1초에 1장씩 10초 동안 촬영한다. 문맥은 정상변이가 많지 않은 것으로 알려져 있고 문맥색전술을 시행하기 전까지는 해부학적인 정상변이를 이해하는 것이 방사선과 의사에게는 흥미 이상의 부분이 아니었다. 그러나 문맥색전술을 하기 위하여서는 정상변이를 포함한 해부학적인 이해가 필수적이다. 우리가 알고 있는 정상적인 주문맥의 분지 방법인 주문맥에서 좌엽 및 우엽 문맥분지로 나뉘는 경우는 84.0%(136/163)이며, 우후간분절 분지가 주문맥에서 분지하는 경우가 4.3%(7/163), 주문맥이 우후간분절, 우전간분절 및 좌엽 문맥 분지의 3개로 동시에 분지되는 경우가 8.6%(14/163), 우전간분절 분지가 좌엽 문맥에서 분지 되는 경우가 3.1%(5/163)였다 (Fig. 2). 즉 3.1%의 환자에서는 정상적으로 좌엽 문맥에서 나오는 좌중간분절(제 4 간분절)문맥분지와 정상 변이인 좌측문맥에서 분지 되는 우전간분절분지의 감별이 필요하며, 이 결정은 우측 문맥색전술시 색전을 해야 되는가 안 해야 되는지의 결정이 된다. 또 우리가 비교적 쉽게 변이를 알 수 있고 문맥색전술시 알아야 하는 우후간분절 분지도 하나로 분지되는 경우는 83.6%(133/159)이며, 5.0%(8/159)는 제 7 간분절과 제 6 간분절이 따로 분지 되고 있으며, 나머지 11.4%(18/159)는 3개 이상의 우후간분절 분지가 보인다(Fig. 3). 우후간분절의 문맥 분지가 하나라고 생각하고 우측간엽의 전, 후간분절 문맥 분지를 각각 선택하여 색전술을 시행하거나 폐색풍선카테타를 사용하여 우엽문맥분지에서 혈류를 차단하고 문맥색전술을 시행할 때 여러 개의 우후간분절 분지 중 일부만 포함하여 불완전한 시술을 하게 되는 원인이 되므로 꼭 알고 있어야 할 변이이다.

Digital subtraction portal venogram(A) obtained in the main portal trunk showed no anatomic variation or encasement of portal vein. Selected left portal venogram(B) was also obtained for differentiation between overlapped right portal vein and medial segmental branch of left portal vein.

3. 문맥색전술 및 색전물질 문맥색전술도 색전술의 일반적인 원칙대로 색전을 계획한 부위는 완전하게 폐색하고 폐색이 되지 않아야 할 부위로는 색 전물질이 역류 되지 않도록 유의해야 한다. 우엽 문맥색전술은 우엽 문맥의 1차 분지까지 시행하며 계획된 수술에 따라 좌엽 또는 좌엽과 우전간분절, 우엽과 좌중간분절 부위를 색전하기도 한다. 현재까지 사용이 보고된 색전물질로는 젤라틴스폰지 조각. 스테인레스스틸 코일, 무수알코홀, cyanoacrylate, fibrin glue 등이 있다. 가장 보편적으로 사용할 수 있는 색전물질은 젤라틴스폰지 조각으로 적당한 크기(2×2mm)로 절단하여 항생제(Gentamycin, 80mg)와 조영제 원액에 적셔 사용한다. 조영제에 적신 젤라틴스폰지 조각은 주입시 투시상 잘 보이며 같이 주입되는 조영제로 혈류가 막히는 정도를 쉽게 알 수 있다. 우엽 문맥색전술에 사용되는 젤라틴스폰지의 양은 환자나 간의 크기에 따라 차이가 있으나 평균 7×5×1cm 크기의 젤라틴스폰지 1장 정도로 간세포암의 경동맥화학색전술 때 평균적으로 사용하는 양의 10배 이상이다. 젤라틴스폰지 조각은 5 F 코브라카테타나 폐색풍선카테타를 통하여 주입한다. 스테인레스스틸코일은 근위부에서 문맥이 폐색 됨으로 효과 면에서 떨어지며, 비용이 비싸게 드는 단점이 있어 사용을 하지 않는 것이 좋다. 무수알코홀은 간의 심한 괴사를 초래할 수 있어 시술 후 환자가 통증, 발열 등 심한 색전후증후군을 동반하고 비교적 사용이 까다로운 물질이다. Cyanoacrylate는 액상색전물질로 효과적인 면에서 우수하지만 여러 개의 마이크로카테타를 사용하여야 하므로 비싼 시술 방법이며, 리피오돌을 섞어굳는 속도를 조정할 수 있으나 굳는 속도가 빨라 카테타 끝이 붙을 수 있으므로 사용에 경험이 필요하다. 또 색전을 시행하는 반대쪽 즉 잔존간을 천자하여야 하는 문제점이 있다. 현재 서울중앙병원에서는 박 등(8)이 기존에 사용하는 색전물질인 polyvinyl acetate를 부분가수 분해하여 개발한 Embol-78-12라는 액상의 고분자를 색전물질로 사용하고 있다. 이 Embol-78-12는 용매에 알코홀의 농도를 낮추고 조영제의 양을 늘여 방사선비투과성이 뛰어난 물질로서 영구적인 색전 물질로서 문맥의 재개통의 가능성이 없다. 사용 시 혈류가 느린 문맥에서는 고가의 폐색풍선카테타를 사용하여야 하는 문제점이 있으나 재사용이 가능하다. 점도가 높기 때문에 주입시 3-way stopcock을 사용하여 1cc 주사기로 주입하여야 하며 우측 문맥을 폐색하기 위하여서는 20-40cc 정도 사용하여야 한다. 주입시 카테타 끝에서부터 원위부로 방사선비투과성이 높은 색전물질이 퍼져나가는 것을 볼 수 있으므로 양의 조절이 쉽고 역류가 되는 것도 알 수 있다. Embol-78-12는 주입 후 용매로 추가되어 있는 알코홀의 농도가 희석되면서 굳어지므로 10-15분 정도 풍선을 확장 시켜 혈류를 차단하여 굳기 전에 역류 되는 것을 방지하는 방법을 사용한다. Embol-78-12는 풍선카테타와 달라 붙는 성질이 없으므로 색전술을 시행하는 간엽을 천자하여 문맥색전술을 시행하여도 문제가 없다. 현재 임상연구 상태이며 주입시 다소의 통증을 동반하며, 이러한 점을 예방하기 위하여 Lidocain을 문맥 내에 주입하고 사용하여도 통증을 완전히 조절하지 못하는 것이 문제점이다. 색전술 후 주문맥조영술을 시행하여 완전히 문맥이 폐색 되고 색전물질이 역류 되지 않은 것을 확인한다(Fig. 4A, B). 색전술을 시행한 후 주문맥까지 카테타를 전진시킬 때는 유도철사를 먼저 조심스럽게 주문맥까지 통과시키고 카테타를 유도철사를 따라 진행시키는 방법을 사용하여 카테타의 진행으로 인하여 색전물질이 역류 되는 것을 방지하여야 한다. 조영제는 6cc/초의 속도로 4초간 주입하면서 1초에 1장씩 10초간 촬영한다.

A. Digital subtraction portal venogram shows opacified remaining left portal vein with embolization of right portal vein. B. After right portal vein embolization with Embol-78-12, radiopaque embolized right portal veins are seen, and two microcoils(arrows) were used for embolization of tract between punctured portal vein and liver parenchyma.

4. 간실질 경로의 처리 간실질 경로의 폐색이 필요한 가에 대하여서는 논란의 여지가 있으나, 안전을 위하여 스테인레스스틸코일 2개로 색전한다. 스테인레스스틸코일을 문맥조영에 사용한 케테타 내로 삽입할 수도 있으나 길이가 길기 때문에 피포 내에 있던 확장기로 바꾸어 시행하는 방법이 편하다. 카테타 내로 유도 철사를 삽입한 후 카테타를 제거하고 유도철사를 타고 피포 내로 확장기를 삽입한다. 절제할 간엽을 천자한 경우에는 확장기를 점차적으로 뒤로 제거하면서 조영제를 주입하면서 피포가 문맥의 혈류를 막아 폐색 되지 않은 문맥이 있는지를 확인하고 개통되어있는 문맥이 있으면 색전술을 시행한 후 간실질인 것을 확인한 후 코일로 경로를 폐색한다. 잔존간이 될 부위의 문맥을 천자한 경우에는 확장기가 완전히 문맥을 벗어난 것을 확인하고 경로를 폐색 시켜 문맥 혈류를 막지 않도록 조심하여야 한다. 담도가 확장되어 있는 환자에서는 담도를 통과하여 간내 문맥이 천자 된 경우가 있으며, 이러한 경우 담도와 문맥사이의 간실질 부위에서 코일로 폐색하고 담도에 배액관을 삽입하여 경피경간담배액술로 경로 처리를 마감하는 방법이 안전하다. 또 간실질 경로가 간정맥을 통과한 경우도 있으므로 코일 주입시 간실질 임을 꼭 확인하여야 한다.

1. 문맥압의 변화 문맥색전술 후 문맥압은 평균 4mmHg이 증가하며, 일반적으로 간경변이 있는 환자에서 정상적인 간보다 더 많이 증가하게 된다. 문맥고혈압이 있는 환자에서 문맥압의 증가는 정맥류의 출혈을 유발할 수 있을 것으로 생각되나 출혈이 발생한 경우는 없었다. 2. 색전후증후군과 간기능의 변화 환자의 2/3 정도에서 상복부 통증이 발생하며, 그 중 1/2은 진통제가 필요한 정도의 통증이 나타난다. 발열은 약 2/3에서 경미한 정도로 발생하며 평균 2일간 지속된다. 그러나 이러한 증상은 간동맥색전술과 비교하여 경미한 정도이며 대부분의 환자는 시술 2-3일 후에 퇴원이 가능하다. 문맥색전술 후 GOT, GPT, 빌리루빈, ICG 혈장제거율(ICGR1s)은 큰 변화는 없다. 3. 담즙 성질과 배액량의 변화 간문부담도암에서 좌우간엽담도에 각각 배액관이 삽입되어 있는 경우에는 문맥색전술을 시행한 간엽의 배액관에서는 담즙의 양이 감소하며, 색전술을 시행하지 않은 간엽의 배액관에서는 농축된 담즙의 양이 증가한다. 이러한 담즙의 양과 점도의 변화는 문맥색전술의 성공 여부를 알 수 있는 좋은 지표가 된다. 4. 간부피의 변화 문맥색전술을 시행한 간엽의 부피는 위축되고 색전술을 시행하지 않은 부위의 간엽은 대상성인 비대의 소견을 보인다. 색전술 후 비대의 정도는 색전한 간 부피의 비율, 간경화의 정도 및 색전물질의 종류에 따라 차이가 있을 수 있다. 이러한 변화는 나선형 CT등으로 부피를 측정하는 방법이 가장 정확하며, 보통의 CT로는 좌우엽의 경계가 되는 중간간정맥과 하대정맥간의 각도의 변화를 측정하는 방법으로 색전하지 않은 간엽의 비대 정도를 보는 방법이 있다. 우엽 문맥색전술 후 2주 후에 측정한 중간간정맥과 하대정맥이 이루는 각도는 좌엽의 비대로 인하여 평균 10.2도 변화를 보인다. 우엽문맥색전술 후 좌엽 부피의 비대는 문헌상 추적 기간에 다소 차이가 있으나 33-47%로 보고(2.3,9) 되어 있으며, 이 때 간의 재생 속도는 11.2-12.4cm3/day (3,9)로 간절제술 환자에서의 재생속도와 비슷하다. 색전술을 시행하여 문맥 혈류가 차단된 우엽의 부피는 11-18%정도 위축된다(9.10). 5. 수술 시야에서 간의 변화 문맥색전술을 시행한 환자에서는 수술 시야에서 색전술을 시행한 부위의 간은 어두운 색으로 변해있어 색전술을 시행하지 않은 부위와 경계가 이루어지는 것을 볼 수 있다. 이러한 변화는 전체 환자의 58.5% 정도에서 볼 수 있으며, 간경변이 흔히 동반되는 간세포암 환자(37.5%) 보다는 간경변이 없는 간문부담도암 등의 환자(73.9%)에서 더 흔히 볼 수 있다.

1. 문맥 천자에 의한 합병증 문맥천자 및 색전을 위한 기구 삽입으로 인한 간실질의 손상으로 혈종 또는 복강 내 출혈이 발생할 수 있으나 임상적으로 문제가 되는 정도의 출혈은 드물다. 예방은 문맥을 천자할때 가는 주사침을 사용하는 방법과, 문맥 천자 후 피포를 문맥까지 삽입하여 시술 시 경피경간로에 필요 없는 자극을 피하는 방법을 사용한다. 또 천자할때 호흡을 참도록 하여 주사침에 의한 간 피막의 손상을 예방하여야 한다. 2. 색전물질의 역류로 인한 간기능의 저하 소량의 색전물질이 역류 되어 잔존간이 될 간엽의 문맥 분지가 막힌 경우 대부분의 환자는 이상 소견이 없으나 일부 환자에서는 수술 시 작은 부위가 검게 허탈되어있는 소견을 볼 수도 있다. 많은 양이 역류 된 경우에는 간기능이 저하되어 수술을 할 수 없게 되는 경우가 발생할 수 있다. 3. 불완전한 문맥 폐색과 문맥의 재개통 불완전한 문맥의 폐색 또는 문맥의 재개통은 간엽 비대를 효과적으로 유도할 수 없으며, 시술자의 경험 부족, 우전간분절문맥이 좌엽 문맥에서 분지하는 정상변이, 비정상적인 혈류의 흐름, 좌우엽 간문맥이 분지하는 각도, 돼지꼬리 모양의 담배액관에 의한 문맥의 압박 등에 의하여 발생할 수 있다. 시술 2-3일 후에 색도플러로 문맥의 폐색 여부를 검사하고 문맥이 개통되어 있는 경우에는 반복 문맥색전술을 시행한다. 또 앞에서 언급한 바와 같이 양측으로 경피경간담배액술이 시행되어 있는 간문부담도암 환자에서는 담즙의 변화가 지표가 된다. 4. 경동맥화학색전술 후 문맥색전술로 인한 합병증 간세포암 환자에서 경동맥화학색전술을 시행한 직 후에 문맥색전술을 시행하는 것은 간으로 들어오는 두 가지 혈류를 모두 차단 하는 행위 임으로 허혈에 의한 심한 부작용을 초래한다. 경동맥화학색전술을 시행한 후에는 간동맥 혈류가 회복되고 간기능이 정상으로 돌아오는 1개월 이상 경과 후에 문맥색전술을 시행해야 한다.

1. Takayasu K, Muramatsu Y, Shima Y, Moriyama N, Yamada T, Makuuchi M, Hepatic lobar atrophy following obstruction of the ipsilateral portal vein from hilar cholangiocarcinoma. Radiology 1986;160:389-393 2. Makuuchi M, Taai BL, Takayasu K, et al. Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bile duct carcinoma. Surgery 1990;107(5):521-527 3. Lee KC, Kinoshita H, Hirohashi K, Kubo S, Isawa R. Extension of surgical indication for hepatic carcinoma by portal vein embolization. World J Surg 1993;17:109-115 4. Nagino M, Nimura Y, Kamiya J, et al. Right and left trisegment portal vein embolization before hepatic trisegmentectomy for hipar bile duct carcinoma. Surgery 1995;117:677-681 5. de Baere T, Roche A, Vavasseur D, et al. Portal vein embolization: utility for inducing left hepatic lobe hypertrophy before surgery. Radiology 1993;188:73-77 6. 방선우, 성규보, 송호영, 조경식, 이승규, 권태원. 광범위 간절제술에서 간문맥 색전술의 역할. 대한방사선의학회지 1995;32(5):769-774 7. 최건무, 이승규, 민병철, 성규보, 대량간절제 환자에서의 술전 간문맥 색전술의 의의. 대한외과학회지 1995;48:69-76 8. 박상수, 이남섭, 김태영, 윤현기, 성규보, 송호영. 새로운 액상 혈관폐색물질을 이용한 간문맥색전술 : 돼지에서의 초기 실험. 대한방사선의학회지 1997;37:861-866 9. Nagino M, Nimura Y, Kamiya J, et al. Changes in hepatic lobe volume in biliary tract cancer patients after right portal vein embolization. Hepatology 1995;21(2):434-439 10. de Baere T, Roche A, Elias D, Laser P, Largrange C, Bousson V. Preoperative portal vein embolization for extension of hepatectomy indications. Hepatology 1996;24:1386-1391