Bronchi, interventional procedure Bronchi, stenosis or obstruction

64세/남자

Left hilar area에 생긴 폐암으로 두 달 전부터 dyspnea 생기고 점차 악화되는 소견 보임.

Known lung cancer at left main stem bronchus with left lung collapse

Chest CT에서 left hilar mass가 있었고 그 후 3주 후 시행한 chest 3D CT에서 left lung의 total atelectasis가 있으며 (Fig. 1A), left main stem bronchus의 complete cut off가 있음 (Fig. 1B). 비슷한 시기에 시행된 기관지내시경에서도 mass에 의한 complete obstruction 소견이 있음 (Fig. 1C).

투시 및 내시경 하에서 0.035인치 안내철사(Radiofocus, Terumo, Tokyo, Japan)를 좌하엽에 넣은 후 (Fig. 2A) 10 mm 직경 풍선을 써서 좁아진 부분을 다소 넓힌 후 (Fig. 2B) 5F graduated sizing catheter(Royal Flush, Cook, Bloomington, IN, U.S.A.)을 넣고 (Fig. 2C) 안내철사를 뺀 후 조영제(Ultravist, Schering)와 lidocaine을 반반씩 섞은 용액으로 selective bronchography를 했을 때 tumor가 분명한 경계를 갖는 filling defect로 left main bronchus 및 left lower lobe bronchus에 걸쳐 있고 left upper lobe (LUL) bronchus가 희미하게 조영되어 tumor가 LUL 기시부를 막고 있는 것으로 판단하였음 (Fig. 2D). 이 tumor mass의 길이는 약 2 cm 정도이었으며, 12 mm 직경, 3 cm 길이의 retrievable, self-expandable, polyurethane-covered stent(S & G biotec, 서울)를 넣었음 (Fig. 2E, F). 이 때 사용한 introducer diameter의 내경은 14 F로 after-loading 방식임. 그 후 좌폐의 무기폐는 소실되었으며 현재 4개월 추적검사까지 좋은 경과를 보이고 있음 (Fig. 3).

악성 종양으로 인한 airway stricture에서 bare stent는 tumor ingrowth/overgrowth 또는 조직 과증식으로 인해 쉽게 막히는 단점이 있을 뿐 아니라 esophagorespiratory fistula가 동반된 경우에는 치료효과가 좋지 않다. 이러한 단점을 극복하고자 stent migration이나 mucociliary clearance 가 저하되는 단점이 있음에도 불구하고 최근에는 악성 종양의 경우 covered stent의 사용이 늘어나고 있다. Airway stent의 경우 main bronchus를 포함하여 그 상방에 설치하는 경우가 대부분인데 이는 lower lobe bronchus를 stenting 할 경우에 LUL bronchus가 막히고 lower lobe bronchus 자체는 비교적 짧으므로 주위 small bronchi를 막는 합병증 없이 이 위치에만 stent를 넣기는 거의 불가능하기 때문이다. 이 증례의 경우 LUL orifice가 이미 tumor에 의해 오랫동안 거의 막혀 있어서 LUL patency 여부를 생각하지 않고 stent 를 main bronchus와 lower lobe bronchus에 걸쳐서 넣을 수 있었다. Malignant tracheobronchial stenosis의 경우 expandable stent의 경우 clinical success rate는 보통 90% 전후로 보고되나 추적 검사 중 stent migration이나 sputum retention 등의 합병증이 동반될 경우, 식도 또는 요도 stent에서 제거 가능한(retrievable) design의 stent가 많이 쓰이는 것처럼 airway에서도 retrievable stent가 최근 쓰이면서 합병증이 생길 경우 매우 유용한 것으로 보고하고 있다. 또한 최근에는 multi-detector CT의 발달로 2D 또는 virtual bronchoscopic rendering을 포함한 3D images를 10초 내외의 scan으로 재구성할 수 있어서 stenting 술기 전에 병변의 길이, 협착 정도 등을 평가함으로 stent의 직경과 길이를 결정하는데 큰 도움을 받고 있다. 또한 시술 중에 graduated sizing catheter를 이용한 selective bronchography 는 협착의 위치를 정확하게 평가해 주고 주위 bronchi의 위치를 정확하게 파악할 수 있으므로 covered stent로 주위의 small bronchi를 막는 일이 없도록 하는데 매우 유용하다.

1. Song HY, Shim TS, Kang SG, et al. Tracheobronchial strictures: treatment with a polyurethane-covered retrievable expandable nitinol stent--initial experience. Radiology 1999;213:905-912 2. Shin JH, Kim SW, Shim TS, et al. Malignant tracheobronchial strictures: palliation with covered retrievable expandable nitinol stent. J Vasc Interv Radiol (in press)

Chest radiograph (A) and 3D-reconstructed CT image (B) show total collapse of the left lung and abrupt cut-off of the left main stem bronchus by bronchogenic carcinoma.

Chest radiograph (A) and 3D-reconstructed CT image (B) show total collapse of the left lung and abrupt cut-off of the left main stem bronchus by bronchogenic carcinoma.

Bronchoscopic photograph (C) shows nearly complete occlusion of the left main bronchus by the mass.

Procedure of bronchial stent placement. Following insertion of the guide wire (A), balloon dilation was performed (B).

Procedure of bronchial stent placement. Following insertion of the guide wire (A), balloon dilation was performed (B).

Selective bronchography (C, D) using contrast medium through a sizing catheter shows intraluminal tumor in the left main and lower lobe bronchi. Note faint opacification of the left upper lobe (arrow in D).

Selective bronchography (C, D) using contrast medium through a sizing catheter shows intraluminal tumor in the left main and lower lobe bronchi. Note faint opacification of the left upper lobe (arrow in D).

Then, radiopaque markers were attached on the skin, and stent placement was performed (E, F).

Then, radiopaque markers were attached on the skin, and stent placement was performed (E, F).

Chest radiograph (A) and bronchoscopic photograph (B) four months later show complete disappearance of the left lung at electasis and patency of the stent.

Chest radiograph (A) and bronchoscopic photograph (B) four months later show complete disappearance of the left lung at electasis and patency of the stent.