말기 신부전증 환자는 신장이식술을 받기 전까지 혈액 투석을 받아야만 한다. 미국에서는 약 300,000명의 환자가 3,100개의 의료기관에서 혈액투석에 의존하고 있으며, 우리나라에서도 1985년과 비교하여 보면 당시의 전국 혈액투석기수는 220여대, 총 투석환자는 1,200명 정도이었으나 그 동안 환자와 투석기 숫자가 약 30배 증가하여 2002년 말에는 혈액투석기수가 6,600대, 투석 환자수가 26,000여명으로 추산되고 있으며 그 숫자가 점차 증가하는 추세이다. 말기 신부전증 환자는 원활한 투석을 위하여 혈류속도가 350ml/min 이상을 유지하는 혈로의 확보가 무엇보다도 중요하며, 아울러 이러한 혈로는 접근이 용이해야 할 뿐만 아니라 높은 개존율을 가지며 합병증 발생은 낮아야 한다. 이는 정상적인 말초 혈관에 대한 도관만으로는 불가능하여, 이러한 요구 조건을 충족시켜주기 위하여 동맥과 정맥을 수술적 방법으로 연결시켜주는 내동정맥루 형성술을 받아야만 한다. 1966년 Brescia 등이 내동정맥루 형성술로 환자의 손목에서 요골동맥-두정맥 동정맥루(radiocephalic fistula)를 처음으로 시행, 보고한 이래로 현재까지 말기 신부전증 환자에서 가장 선호되는 술식으로 이용되고 있다(1). 그러나 당시에는 측-측 문합(side-to-side)이었으나 현재는 단-측 문합(end-to-side) 형태를 선호하며, 환자의 평균 연령은 43세에서 현재는 투석을 시작하는 나이가 75세 이상이 가장 많은 연령층으로 점차 환자가 고령화되고 있다. 말기 신부전증을 일으키는 원인 질환도 30년 전에는 만성 사구체신염(chronic glo-merulonephritis)이 대부분이었으나 2002년 통계에 의하면 45%가 당뇨병이 그 원인 질환으로 밝혀졌다. 또한 67세 이상 환자의 90%가 심혈관계 질환을 동반하고 있다. 즉 투석환자의 고령화와 당뇨 합병증의 증가, 심혈관계 질환의 증가로 동정맥루의 형성 및 유지에 많은 어려움이 따르고 있다 (2). 최근 미국의 Vascular Access Work Group은 혈액투석 환자의 삶의 질과 예후를 향상시키기 위해 미 국립신장기금에서 지원을 받아 11,000편 이상의 유관 발표논문을 고찰하여 근거를 바탕(evidence-based)으로, 투석을 위한 동정맥루와 관련된 시행기준을 제시하였으며, 2001년에 이를 다시 보완하여 DOQI(Dialysis Outcome Quality Initative) 지침이라 부르고, 투석치료에 종사하는 의료진들은 이 기준을 따르도록 하고 있다(3). 이 지침에 따르면 이러한 목적을 달성하기 위하여 첫째로 최대한 환자의 자가 정맥을 이용한 동정맥루의 형성, 둘째로 혈전이 발생하기 전에 동정맥루 기능부전의 조기발견을 큰 목표로 삼고 있다. 자가 정맥을 이용한 동정맥루는 인조혈관(polytetrafluoroethylene, PTFE)에 비해 협착, 혈전, 감염등의 합병증 빈도가 적으며 1차 개존율도 높고, 비용면에서도 보다 효율적인 방법으로 이미 밝혀졌다. 따라서 모든 환자는 자가 정맥을 이용할 수 있는 모든 기회가 주어져야하며, 각 전문분야로 이루어진 동정맥루 팀(vascular access team)이 유기적으로 협조하여 동정맥루의 형성, 유지 그리고 미미한 합병증을 동반하였을 때에 적절한 치료 등의 모든 단계에 긴밀히 관여하여야 한다.

동정맥루 팀에는 Vascular access coordinator, 신장내과 전문의, 혈관외과의, 중재방사선과의, 투석 간호사 그리고 환자가 포함되며, 혈액 투석을 받고 있는 말기 신부전증 환자의 관리에 vascular access program을 가지고 서로 유기적인 관계가 이루어져야 한다 (4).

말기 신부전증 환자에게 가장 적합한 혈관 확보의 방법을 결정하기 위하여 환자의 과거력을 조사하고 환자의 정맥, 동맥, 심폐계 등에 대하여 문진 및 진찰을 하여야 하며 환자의 여명과 계획된 투석기간도 고려하여야 한다 (DOQI guideline 1) (Table 1).

적절한 혈관은 동정맥루의 기능에 매우 중요한 역할을 하며 상지 혈관의 내면 직경이 최소한 1.5-2.0 mm이상이 되어야 하며, 그 밖에 개존 여부, 확장 능력 그리고 적당한 혈류는 동정맥루 수술의 성공을 가름하는 기준이 된다. 사지의 정맥 상태가 동정맥루를 형성하는데 적합한지를 검사하는 방법으로 정맥조영술 (Venography)이 가장 확실하며 그 적응증은 다음과 같다. (DOQI guideline 2) 1. 동정맥루를 계획한 상하지 부위에 부종이 있을 경우 2. 동정맥루를 계획한 상하지 부위에 측부 정맥(Collateral vein)들이 발달한 경우 3. 동정맥루를 계획한 양측 상하지의 크기가 서로 차이가 있는 경우 4. 동정맥루를 계획한 쪽에 현재 또는 과거에 쇄골하 정맥 삽관을 한 적이 있는 경우 5. 동정맥루를 계획한 쪽에 현재 또는 과거에 경정맥 심장 박동기를 삽입한 경우 6. 동정맥루를 계획한 쪽의 상지, 목 또는 흉부에 외상이나 수술을 받은 병력이 있는 경우 7. 동정맥루를 계획한 사지에 이미 여러 차례 동정맥루를 만들었던 경우 또한 기존에 여러 번의 동정맥루를 시행하였거나 조영제로 인한 잔여 신기능 손상이 우려되는 경우에는 정맥의 상태를 조사하는데 Duplex 초음파나 MRI가 적응증이 된다. 특히 Duplex는 비침습적이고 안전한 방법으로 말초 혈관의 형태 및 기능을 확인할 수 있기 때문에 요즈음 많이 그 효용성을 보고하고 있다 (5,6). 동정맥루를 형성하고자 하는 부위의 동맥이 약하게 촉지되는 경우 동맥촬영술 또는 Duplex로 동맥 상태를 확인할 수 있으며, 동정맥루 형성 후 올 수 있는 사지 허혈증을 사전에 예방할 수 있다. 특히 요즈음에는 당뇨환자의 증가와 고령화로 동맥질환이 같이 동반되는 예가 많으므로 요골동맥의 수축기 혈압이 100 mmHg이하이고 Allen test에서 척골동맥의 순환이 손상되어 있을 경우에는 요골동맥 사용이 불가능하며, Ankle-brachial index(ABI)가 0.8이하인 경우에도 하지의 대퇴동맥을 이용 못하고 동맥 촬영으로 폐색 여부를 확인하여야 한다 (7). 더욱이, 이러한 다양한 술 전 검사로 사지에 불필요한 수술 실패를 피할 수 있고 합병증의 빈도를 줄일 수 있다.

동정맥루의 선택은 다음과 같은 순서로 시행한다. (DOQI guideline 3) 1. 손목 (요골동맥-두정맥, radio-cephalic) 자가 정맥 동정맥루 2. 팔꿈치 (상완동맥 - 두정맥, brachio- cephalic) 자가 정맥 동정맥루 이러한 자가 정맥을 이용한 동정맥루가 여의치 않을 경우에 3. 인조혈관을 이용한 동정맥루 또는 4. 상완 척측동맥의 위치변경을 이용한 상완동맥-척측정맥 동정맥루(transposed brachial basilic vein fistula) 의 순서대로 한다. 손목이나 팔꿈치에 자가 정맥을 이용한 동정맥루의 장점으로는 ①높은 개존율(patency), ②협착, 감염, 수지동맥 허혈현상(vascular steal phenomenon) 등의 합병증이 낮으며, ③술식과 연관된 낮은 유병율, ④시간이 지날수록 혈류상태가 좋아지는 점 등이 있다. 특히 손목 부위 동정맥루가 타 동정맥루에 비해 혈류량이 낮음에도 불구하고 1차로 선택되는 이유로는 ①수술하기가 간단하고, ②후에 만들 동정맥루를 위하여 근위부의 정맥을 보존할 수 있고, ③합병증의 발생이 매우 드물다는 장점이 있기 때문이다. 반면에 손목이나 팔꿈치에 자가 정맥을 이용한 동정맥루의 단점으로는 ①정맥이 충분히 성숙되지 않을 경우 혈류량이 적을 수 있고, ②1-4개월간의 긴 성숙기간이 필요하며, ③일부환자에서는 인조혈관에 비하여 정맥을 천자하기 어려울 경우가 있으며, ④크게 자란 정맥의 돌출로 미용상 안 좋은 단점이 있다. 요골동맥-두정맥 동정맥루 형성 시에 4가지 문합형태가 있다(Fig. 1). 이중 측측 문합은 각 혈관을 8-12mm 절개하여 문합하는 방식으로, 수술하기가 가장 용이하고 가장 높은 동정맥루 혈류를 얻을 수 있는 장점이 있는 반면에, 요즈음 혈관외과의들이 가장 선호하는 측단(동맥-정맥) 문합은 수술적으로 다소 어려우나 혈류의 와류를 최소한 줄이고 원위부 정맥 고혈압은 줄이면서 근위부 정맥 혈류양을 극대화시키는 장점이 있다. 또한 문합 시 문합 부위를 외번(eversion)시킴으로서 술 후 합병증의 빈도를 줄일 수 있는 방법으로도 알려져 있다. 단단 문합방식은 말단부 허혈 현상이나 정맥 고혈압을 줄일 수 있는 가장 좋은 방법이나 4가지 방법 중 혈류의 양이 가장 낮다는 단점이있다 (7).

DOQI guideline 29에서는 전체 동정맥루 수술의 대상이 되는 말기 신부전증 환자의 40%이상을 자가 정맥을 이용하여야 한다고 권유하고 있다. 그러나 실재로는 투석 환자의 고령화와 당뇨에 의한 합병증의 증가로 환자의 혈관 상태가 나빠 미국에서는 전체 동정맥루 수술에서 30%이하만이 자가 정맥을 이용하고 있는 실정이다. 반면에 캐나다에서는 적극적인 multi-disciplinary 접근으로 이용률을 44%에서 74.6%로 증가를 보였으며, 유럽에서도 약 50%의 자가 정맥 이용률을 보이고 있다 (4). 손목 부위의 정맥이 부적절한 경우에는 팔꿈치의 동정맥루(상완동맥-두정맥 동정맥루, brachial-cephalic fistula)가 2차 선택적으로 이용되며, ①손목 동정맥루에 비해 혈류량이 많고 ②두정맥은 천자하기 용이하고 보다 미용적인 점이 장점이며, 단점으로는 ①요골동맥-두정맥 동정맥루 보다 수술이 상대적으로 어려우며 ②상박에 부종이 잘 생기고 ③손목에 비하여 허혈 현상이 많이 발생한다는 점을 들 수 있다. 손목이나 팔꿈치에 자가 정맥을 이용한 동정맥루가 불가능할 경우에는 인조혈관을 이용한 동정맥루 또는 상완 척측동맥의 위치변경을 이용한 상완동맥-척측정맥 동정맥루(transposed brachial-basilic fistula)를 선택할 수 있다 (Fig. 2). 상완동맥-척측정맥 동정맥루는 1상완에 심한 부종과 동통을 유발하며 2타 동정맥루에 비하여 허혈 현상이 많이 나타나는 단점을 가지고 있다.

손목에 자가 정맥을 이용한 동정맥루는 10-15%의 초기 실패율을 나타내는데 이는 작은 혈관, 환자의 심한 탈수 및 정맥 유출부위의 폐색 등이 원인이다. 그러나 일단 성공적으로 형성이 되면 3년 개존율이 78% 정도로 높은 장기 개존율을 나타낸다. 반면에 인조혈관을 이용한 동정맥루는 3개월에 92%의 비교적 높은 초기 개존율을 보이는 반면, 1년, 2년 개존율이 각각 75%, 70% 이하로 급격히 떨어지는 특징을 보여주고 있다. DOQI guideline 36에서는 인조혈관을 이용할 경우 최소한 1년, 2년, 3년 개존율이 각각 70%, 60%, 50%이상이어야 한다고 권장하고 있다.

자가 정맥을 이용하여 동정맥루의 형성이 불가할 경우에는 인조혈관 이용이 차선책이 된다. 특히 polytetrafluoro-ethylene(PTFE) tube가 가장 보편적으로 이용되며, tapered/ uniform, externally supported/unsupported, thick-/thin- walled 그리고 elastic/ nonelastic 종류에 서로 간에 확실한 차이는 증명되지 못하고 있다. 또한 직선형(straight), 고리형(looped), 그리고 굽은형(curved)의 동정맥루 사이에도 각각의 개존율 차이는 의의가 없으며 다만 고리형이 보다 많은 천자 부위를 얻을 수 있어 선호되고 있다. 인조혈관을 이용한 동정맥루는 아래와 같은 장점을 가지고 있다. (DOQI guideline 4) 1. 천자가능 부위가 넓고 2. 천자가 용이하며 3. 수술 후 인조혈관과 주위조직의 유착을 위한 최소 2주 정도의 성숙기간만이 요하며 4. 다양한 모양과 형태가 가능하며 5. 다루기 쉽고 혈관 문합이 용이하고 6. 이차적 보완 수술이 용이하다. 상완에서 인조혈관을 이용한 동정맥루 술식의 선호되는 형태로는 전주 고리형(antecubital loop graft)과 상완 굽은형(upper arm curved graft)이 있으며. 상지의 혈관 상태가 적합하지 않을 경우 대퇴동맥-대복재정맥 또는 액와동맥-반대측 액와정맥 인조혈관 동정맥루를 시행할 수 있다. 동정맥루의 위치는 합병증 발생 및 개존율에 영향을 주는 인자로 대퇴부의 대복재정맥-대퇴동맥간 동정맥루는 8mm PTFE를 사용할 경우 혈류가 700mL/min를 넘게 되어 장기 개존율에는 도움이 되나 혈역동학적 합병증을 초래할 수 있고, 반면에 요골동맥-두정맥 동정맥루는 6mm PTFE를 사용하게 되어 낮은 혈류 및 낮은 개존율을 보이지만 혈역동학적인 합병증의 빈도는 낮게 된다.

혈액투석을 받는 환자가 병원에 입원하는 가장 큰 원인은 동정맥루와 관련된 합병증이며, 말기 신부전증 환자의 입원 원인중 31%를 차지한다. 따라서 동정맥루의 상태를 합병증 없이 그 기능을 잘 유지하는 것이 말기 신부전 환자 삶의 질을 향상시키고 의료비를 줄이는데 필수적이다. 동정맥루에 대한 검사로는 다음과 같은 방법으로 한다.(DOQI guideline 10) 1. 정기 진찰(Monitoring); 이학적 검사 즉, 시진과 촉진을 통하여 이상 증후를 예견하는 것을 말하며, 진동(thrill)이 촉지 될 경우에는 혈류가 >450 mL/min를 의미하며, 맥(pulse)은 낮은 혈류를 나타내고 잡음(bruit)은 협착을 의심할 수 있는 소견이다. 2. 정기 검사(Surveillance); 여러 가지 다양한 검사 기구를 이용하여 이상 증후를 조하하는 것을 말하며, 다음과 같은 검사 항목이 있다. ① 동정맥루 내 혈류량(Intra-access flow); 1개월 간격으로 검사하며 혈류가 600mL/min 이하이거나 1000mL/min이하면서 4개월에 걸쳐 혈류가 25% 감소한 경우에는 혈관 조영술(fistulogram)을 시행하여야 한다. ② 정적 정맥 투석압(Static venous dialysis pressure); 정맥 유출부 협착은 동정맥루내의 정맥압과 평균 동맥압의 비가 0.5이상(인조혈관) 혹은 혈관)인 경우 의심할 수 있다. ③ 기능적 정맥압(Dynamic venous pressure); 투석기에 혈류가 200mL/min일 때 정맥압으로서 압력이 점차 증가하는 추세라면 정맥 조영술을 시행하여야 한다. ④ Access recirculation using urea concentration ⑤ Recirculation using dilution techniques(nonurea-based) ⑥ Unexplained decreases in the measured amount of hemodialysis delivered ⑦ 이학적 소견; 지속적인 상지 부종, 인조혈관 내에 혈전, 주사침 제거 후에도 지속되는 출혈 등의 소견은 동정맥루 협착을 의심하게 하는 소견들이다. ⑧ 적합한 혈류로 증가되는 것을 방지하는 increased negative arterial pre-pump pressure ⑨ 도플러 초음파 검사(Doppler ultrasound); 다른 검사에 비하여 간편하고, 비침습적이며, 정확한 검사로서 혈류량의 반복적인 측정이 가능하고 이에 근거한 동정맥루의 소실을 예측할 수 있는 장점이 있다. 3. 진단 검사(Diagnostic testing); 이상 소견을 보일 경우에 진단을 위하여 정맥 조영술을 시행한다.

1990년대 이후로 외과 술기의 발전과 약제의 개발로 동정맥루 수술 후에 문제가 되었던 감염 및 출혈의 빈도는 현저히 줄었으며 수술 성공여부를 좌우하는 합병증으로 가장 임상적으로 중요시되는 것은 협착이 되었으며, 혈전으로 폐색된 동정맥루의 약 85-90%에서 협착이 동반되어 있음을 보고하고 있다. 이러한 협착의 원인은 동정맥루 정맥유출부위의 내막증식이라는 사실이 유력하고, 동맥유입부위에는 잘 안 생기며, 내막증식이 여러 가지 동정맥루 수술, 동맥 우회술의 장기 개존율을 좌우한다는 사실이 널리 알려졌다. 협착이 진행될수록 동정맥루 내 혈압은 증가하고, 혈류는 감소한다. 혈류의 감소는 다른 소견보다도 협착을 예견할 수 있는 가장 예민한 단일 소견이며, 협착치료조작 후에 그 성공여부를 가늠하는 척도가 된다. 즉 조작 후에 최소한 20%이상의 혈류의 증가를 나타내지 못할 경우에는 협착의 치료가 실패했음을 의미한다. 그밖에 합병증으로는 중심정맥의 협착, 동정맥루 혈전증, 감염, 동맥류, 그리고 원위부 허혈증 등이 있다.

내막 증식이 초래되는 기전에 대해서는 확실히 규명되지 않고 있지만 내막이 손상 받은 후에 혈관의 평활근세포가 활성화되어 증식하게 되고, 증식된 평활근세포가 내막쪽으로 이동한 후 추가로 증식함으로써 내층의 증식을 유발시킨다는 설이 최근 가장 유력하다. 정상적인 상태에서는 혈관 중층의 평활근세포의 증식은 하루에 0.1%이하로 매우 낮은 상태이며, 이는 내피세포외 평활근세포에 분비되는 heparin 또는 heparin sulfate가 증식을 억제하기 때문이다. 그러나 혈관이 손상을 받으면 내막세포, 대식세포 또는 혈소판에서 성장 촉진인자가 분비되어 평활근세포의 증식을 초래한다 (8). 즉 내막 증식의 기전으로 '손상에 대한 반응 ' (' Response to Injury') 설이 지배적으로, 수술로 인한 내막의 손상으로 혈소판의 유착 및 응집이 일어나고 platelet-derived growth factor(PDGF) 및 기타 성장인자가 분비되어 평활근세포가 증식하여 내막 쪽으로 이동함으로써 내막 증식이 일어난다는 설이다 (Fig. 3) (9). 또한 내막의 손상으로 평활근세포에 직접적으로 혈류에 의한 shear stress가 가해짐에 따라 평활근세포의 증식을 초래되는 사실도 증명되었다 (10). PDGF는 2개의 polypeptide로 구성된 glycoprotein으로 가장 강력한 평활근세포 증식 촉진 인자이며 아울러, 중층에 있는 평활근세포를 내막 쪽으로 이동시키는 역할을 가지고 있다. 휴지기(G0)에 있던 세포를 활성화된 G1기로 전환시키며 결국에는 DNA 합성기로 이끌어 세포 증식을 유도한다. 또한 적은 정도의 혈관 내피 손상 시에는 내막 증식이 적게 일어나고, 내막 손상 정도와 내막증식의 중증도가 비례한다는 사실이 실험적으로 증명되었으며 이는 내피세포에서 heparin sulfate의 분비가 떨어짐으로써 평활근세포의 증식이 촉진되기 때문으로 밝혀진 바 있다. 그밖에 혈관 중층의 평활근세포에 직접적으로 손상이 가해질 경우 내막증식은 매우 촉진되며 90%이상의 협착이 있는 부위에 무리한 풍선 확장술을 시행할 경우 혈관 평활근 세포층에 기계적인 힘을 가하게 되어 재협착이 오게 되는 기전이 된다. 즉 내막증식을 일으키고 그 정도를 결정하는 인자로는 혈관 손상 후 혈소판, PDGF, 내피세포, 평활근세포 그리고 손상의 정도이다.

동정맥루의 혈전은 수술 직후나 지속적으로 사용 중에 발생할 수 있으며, 수술 후 1개월 이내에 발생하면 조기 혈전(early thrombosis), 1개월 이후에 발생하면 후기 혈전(late thrombosis)으로 나누고 있다. 조기 혈전은 주로 기술적인 요인이 원인이 되며 대부분 부적절한 정맥을 이용하였을 때 초래된다. 많은 보고에 따르면 정맥의 적정 직경은 최소한 2-3mm 이상이라고 권장하고 있으며 전주와(antecubital fossa)까지 폐색이 없어야 하며 이는 수술 중 20-30ml 식염수를 주사하여 저항이 없는 것으로 확인할 수 있다. 후기 혈전은 이미 기술한 바와 같이 정맥유출부위 협착, 그밖에 반복되는 천자에 의한 동정맥루 혈관벽의 손상, 지혈을 위하여 외부에서 가해지는 지나친 압력 및 저혈압 등이 원인이다.

혈전 없이 정맥이나 문합부위가 50%이상 좁아지고 ①과거에 혈전이 있었던 경우 ②투석 시 정맥압이 상승하는 경우 ③Urea 재순환의 이상 ④이학적 검사 이상 ⑤동정맥루 혈류의 감소가 있으면 경피적 혈관 확장술(Percutaneous transluminal angioplasty, PTA)이나 수술적 교정을 시행하여야 한다. (DOQI guideline 19) 경피적 혈관 확장술과 수술적 교정 중 각 의료기관의 경험을 바탕으로 환자에게 가장 좋은 방향으로 치료를 선택하게 되며, 다만 PTA 후에는 치료 성적이 6개월 unassisted patency가 50%는 되어야 하고 술기 후에 30%이상의 잔존 협착이 남으면 안 되며, 협착의 이학적 소견이 소멸되어야 한다. 반면에 수술적 교정은 1년 unassisted patency가 50%이어야 한다. 만일 혈관 확장술을 3개월 이내에 반복해야 될 경우에는 환자가 수술을 받을 수 있는 상태라면 수술적 교정을 시행하여야한다. 또한 PTA가 실패한 경우 환자가 수술받기 어려운 상태거나 수술적 접근이 어려운 경우에 선택적으로 stent삽입이 유용한 방법이 될 수 있다.

동정맥루 인조혈관 내에 혈전은 수술적 혈전제거술 또는 약물기계적 또는 기계적 혈전 용해술로 치료하여야하며, 방법은 의료진의 경험에 따라 결정하게 된다. 일단 혈전이 발견되면 일시적 access의 필요성을 최소화하기 위하여 즉시 치료를 시행하여야하며, 술기 후에는 반드시 fistulogram을 통하여 원인이 되었던 기존의 협착을 확인하여야 한다. 혈전으로 폐색된 동정맥루의 85%이상이 협착을 동반하므로, 혈전제거 후 협착을 반드시 혈관 확장술이나 수술적 방법으로 교정하여야 하며 교정하지 않으면 이 협착으로 인하여 빠른 혈전의 재발을 초래하게 된다. 이러한 술기는 국소 마취 하에서 입원하지 않고 시행하는 것이 권장되며, 술기 후에는 동정맥루에 대한 정기 진찰을 계속하여야 한다. (DOQI guideline 21) 치료의 성적은 개존율로 나타내는데, 경피적 혈전용해술 후 3개월 개존율(unassisted patency)이 40%는 되어야하며, 수술적 혈전제거술 및 교정술은 6개월, 1년 개존율(unassisted patency)이 각각 50%, 40%는 되어야한다고 권장하고 있다. 또한 각 술기의 수술 직후 개존율은 85%이상 이어야 한다. 수술적 혈전제거술로 급성이며 부드러운 혈전일 경우에는 일반적인 풍선 색전 제거용 카테터(Balloon embolectomy catheter)를 이용할 수 있으나 대부분 혈전은 인조 혈관이나 정맥 내면에 강하게 유착되어 있으므로 특별히 고안된 카테터를 이용하여야 한다. 보통 자가 정맥 혈전을 제거하기 위해서는 유착성 혈전 카테터(adherent clot catheter) (Fig. 4, 5)를 이용하며, 인조 혈관 내면에 더욱 강하게 유착되어 있는 혈전을 제거하기 위해서는 이식편 혈전제거용 카테터(Graft thrombectomy catheter) (Fig. 6. 7)를 이용한다.

A. Collapsed position. B. Partially expanded. C. Fully expanded.

자가 정맥을 이용한 동정맥루 혈전증은 새로 고안된 카테터를 이용하여 혈전제거를 할 수 있으나 만족할 만한 치료가 어려울 뿐만 아니라 경피적 치료로도 성공적인 치료 성적을 기대하기가 힘들다. (DOQI guideline 22)

동정맥루 수술 후에 오는 감염은 혈전 다음으로 많은 빈도를 나타내는 합병증으로 자가 혈관을 이용 시에는 2-3%의 빈도를 보이며 인조 혈관에서는 11-35%의 비교적 높은 빈도를 나타낸다. 그러나 DOQI guideline 32에서는 자가 혈관에서는 1%내로 그리고 인조혈관에서는 10%이내의 감염율을 줄여야 한다고 권장하고 있다. 동정맥루 감염의 80%이상이 단일 균에 의하며 전체감염의 90% 정도가 포도상 구균(S. aureus)에 의한다고 보고 되고 있다. 이식편의 감염은 반드시 수술적 치료가 요하며 적절한 치료가 없을 시에는 패혈증 및 출혈 등으로 사망에 이르게 된다. 자가 혈관 동정맥루의 감염은 동정맥루의 제거 없이 항생제의 투여만으로도 치료가 가능하며, 단 아급성 세균성 심내막염(subacute bacterial endocarditis)의 위험성이 있으므로 6주간 항생제를 투여한다. (DOQI guideline 25) 인조 혈관의 국소적인 감염은 적당한 항생제 투여와 감염된 인조 혈관의 국소적인 절제술로 치료가 가능하며 (Fig. 8), 인조 혈관의 광범위한 감염에는 항생제 투여와 더불어 이식편의 전 절제가 필수적이다. 만일 인조혈관 동정맥루 시술 후 1개월 이내에 감염이 발생한 경우에는 비록 국소적인 감염일지라도 광범위 감염으로 이행할 수 있으므로 즉시 모든 인조 혈관을 제거하는 것이 바람직하다. (DOQI guideline 24)

인조 혈관을 이용한 동정맥루에서 발생하는 동맥류는 대부분이 가성 동맥류로서 수술 시의문합부위와 사용 중에 주사침 천자 부위에 생기는 2가지 종류가 있다. 문합부위의 가성 동맥류는 적합한 봉합사를 이용하고 문합 시에 적절한 교합(bite)으로 충분히 예방할 수 있다. 반면 주사침 삽입 부위에 발생하는 가성 동맥류는 간호 관리 능력에 따라서 그 발생빈도에 큰 차이를 보이는데 주사침 삽입/제거후 지혈과정에 많은 주위를 기울여야 한다. 따라서 다음과 같은 술기 상의 주의점에 유의한다면 그 발생 빈도를 현저히 줄일 수 있다. 1주사침의 삽입장소를 순환하여 천자한다. 2삽입된 주사침은 반드시 삽입시의 각도와 방향대로 제거되어 인조 혈관 손상을 막는다. 3주사침이 제거된 후에 주사침 삽입부에 대한 적절한 압박이 가해져야 한다. 적절한 압박이란 주사침에 의한 피부 결손뿐만 아니라 인조 혈관의 결손이 정상적인 응고로 막힐 수 있게 압력을 주어야 한다는 것이다. 즉 너무 약하게 압력을 주었을 경우 인조혈관의 결손은 방치되어 혈종과 함께 가성 동정맥류가 발생하게 된다. 가성 동맥류에 직접적인 천자는 반드시 피해야하며, 그 크기가 급속히 커지거나, 인조혈관 직경의 2배 이상 크기일 때, 가성동맥류를 덮고 있는 피부가 변색되어 생존의 가능성이 적은 경우, 감염의 징후가 있는 경우에는 절제 후에 새로운 인조혈관을 삽입하여야 한다. (DOQI guideline 27)

자가 혈관을 이용한 동정맥루에서는 진성 동맥류(true aneurysm)가 발생하며, 지혈이 어려우므로 바늘 천자는 금기되어야 한다. 동맥류의 임상적 경과는 양호하여 특별한 치료가 필요치 않으나 동맥류가 동맥 문합부위에 발생한 경우에만 수술적 교정이 필요하다. (DOQI guideline 28)

말기 신부전증 환자에게서 혈액 투석을 위한 동정맥루는 생명선과 같은 것으로써 이의 생성, 유지 및 관리는 매우 중요하다. 투석을 시작하기 전 신부전증이 기대되는 순간부터 신장내과의, 혈관외과의, 중재 방사선과의, 투석 간호사, 동정맥루 조정자(coordinator)가 multidisciplinary 접근으로 환자의 자가 정맥을 이용한 동정맥루를 만들기 위해 노력을 기울이고, 그 기능 이상을 조기에 발견 및 예방하며 적절한 조치가 이루어지는 것이 무엇보다도 중요하며, DOQI guideline을 통하여 비로소 환자 치료 및 관리에 새로운 표준을 제시하고 있다. 특히 투석환자에서 임상적으로 혹은 투석 중 협착이 발생 시에는 혈전이 생기기 전에 조기에 치료할 것을 강력히 권유하였다.

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