type B aortic dissection, stent-graft, entry tear, reentry tear

54세/여자

6개월간의 복부 불편감 (Abdominal discomfort)과 박동성 복부 종괴 (pulsating abdominal mass)를 주소로 내원. 5년전 type B 대동맥 박리증(aortic dissection)으로 진단 받은 후 하행 대동맥에 스텐트 그라프트(stent-graft) 치료를 받고 추적 검사 중이던 환자로 추적관찰 기간 중 지속적으로 커지는 복부 대동맥의 가강 (abdominal aortic false lumen)의 치료를 위하여 내원함. (Fig. 1 A)

Type B aortic dissection

5 년전 내원하여 시행한 CT 영상에서 primary entry tear가 하행 대동맥의 상부에 위치한 Type B 대동맥 박리가 진단되었음 (Fig. 1 A). 성공적인 스텐트 그라프트 설치 후 시행한 추적검사 CT상 흉부 대동맥 가강 (false lumen)의 혈전 형성과 진강(true lumen)의 재팽창 (re-expansion) (Fig. 1 B) 등의 성공적인 재형성 (remodeling)이 관찰됨. 그러나 이와는 별도로 복부대동맥의 박리는 지속적으로관찰이 되었으며 가강을 포함한 복부대동맥의 직경이 4.8 x 4.3 cm에서 6.5 x 5.1 cm (Fig. 2)으로 서서히 확장되는 소견을 보임. 혈관 조영 영상에서 하행 대동맥의primary entry tear는 완전히 폐쇄되었으나, 복부 대동맥에 세 개의 re-entry tear가 발견 되었으며, 각각은 복강동맥 (celiac artery) 3cm 상부, 좌측 신장동맥 하방 3cm, 좌측 총장골동맥 분지부에 있었다 (Fig. 3). 복부 대동맥의 가강은 각각의 re-entry tear를 통한 혈류에 의하여 조영증강을 보이고 있었다.

A. Contrast enhanced CT scan, which performed before the stent graft insertion at the descending thoracic aorta, shows DeBakey type III aortic dissection with a intimal flap (arrow) and large false lumen (white arrow). B. After the successful deployment of stent-graft at primary entry tear, follow up CT scan have shown complete thrombosis of the thoracic false lumen and expansion of true lumen for 5 years.

Contrast CT scan taken before (A) and 5 years after (B) the stent-graft at primary entry tear show progressive dilatation of abdominal false lumen. The maximal diameter of abdominal aorta including false lumen is increased from 4.8 x 4.3 cm to 6.5 x 5.1 cm.

A. Digital subtraction angiography, which performed on admission, shows three reentry tear sites (arrows) at 3cm above the celiac truck. B. 3cm below the renal artery. C. The bifurcation of left common iliac artery.

내원 후re-entry tear의 정확한 위치를 확인하기 위해 혈관조영술을 시행하였으며, 좌측 장골동맥의 스텐트 그라프트 설치시 발생할 수 있는 endoleak 을 방지하기위해 좌측 내장골동맥을 12 x 80 mm, 8 x 70 mm coil로 색전술을 시행하였다. 2주 후 척추 마취 하에 좌측 총대퇴동맥 (common femoral artery)을 수술적 방법으로 절개하여 22F Keller-Timmerman Sheath(Cook, Bloonington, IN, USA)를 삽입하였다. 이를 통하여 첫번째 스텐트 그라프트(28mm x 5.6cm Nitinol-PTFE covered, S & G 바이오텍)를 복강동맥 근위부 1cm 상방에, 두번째 스텐트 그라프트를 (24mm x 5.6cm)를 좌측 신장동맥 1cm 하방에, 세번째 스텐트 그라프트 (12mm x 6.2 cm)를 좌측 총장골 동맥의 분지부에 삽입하였다. 시술 직후 시행한 혈관조영술상 세 개의 reentry 부위에서 leakage는 보여지지 않았다. 시술 6 개월 후 시행한 CT상 re-entry tear가 완전히 폐쇄되었고 (Fig 4) 복부 대동맥 박리의 가강의 혈전형성 (thrombosis)이 보였으며 가강을 포함한 복부대동맥의 직경은 감소하는 양상을 보였다.

3-D volume rendering reconstruction image of CT angiography shows 4 stent-grafts deployed in thoracic, abdominal aorta and left common iliac artery. Complete exclusion of thoracic and abdominal aortic false lumen is noted. Intact blood flows of thoracic and abdominal aortic branch vessels are shown.

대동맥박리증의 치료는 Nienaber와 Dake의 스텐트 그라프트 (stent-graft) 삽입술에 관련한 보고 후 급속히발전하였다. 스텐트 그라프트 (stent-graft) 삽입술의 출현은 대동맥박리증 수술의 적응증을 바꿔놓았다. 적합한 neck과 원위부 동맥을 통한 접근이 가능한 환자에서 스텐트 그라프트 설치술은 type B 대동맥박리증의 만성 합병증 뿐만 아니라 급성 합병증의 치료 방법의 하나가 되었다. Type B 대동맥 박리증의 스텐트 그라프트 치료의 원리 (strategy)는 하행 흉부 대동맥의 primary entry tear를 통한 혈류를 차단함으로써 흉부 대동맥 가강의 혈전 형성을 유발하고 파열 (rupture)을 방지하는 것이다. 대동맥 박리가 복부대동맥까지 침범한 환자에서, 흉부 대동맥 가강의 혈전형성에 의한 폐쇄에도 불구하고 대부분의 복부대동맥의 가강은 re-entry tear를 통한 혈류로 인하여 개통되어 있으며, 적은 수의 환자에서는 본 증례와 같이 지속적인 가강의 팽창으로 대동맥 파열의 위험이 있는 경우가 있다. 그러나 아직 이러한 복부 대동맥 가강의 팽창을 유발하는 요인은 발견하지 못하였다. 또한 대부분의 복부 대동맥 re-entry tear들이 주요한 복부동맥 분지 (branch)들의 인접 부위에 위치해 있는 경우가 많아 re-entry tear의 색전술이나 스텐트그라프트 설치술 등이 불가능한 경우가 많다. 본 증례에서는 다행히이러한 re-entry tear들이 스텐트 그라프트 설치가 용이한 위치에 있었으며, 정확한 위치 확인을 위해 얇은 절편의 CT 영상과 고속 (high frame rate)의 혈관조영 영상의 주의 깊은 관찰이 필요하다.

1. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med 1999; 340:15461552. 2. Kato N, Hirano T, Shimono T, et al. Treatment of chronic aortic dissection by transluminal endovascular stent-graft placement: preliminary results. J Vasc Interv Radiol 2001; 12:835840. 3. Lopera J, Patio JH, Urbina C, et al. Endovascular Treatment of Complicated Type-B Aortic Dissection with Stent-Grafts: midterm results. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:195203. 4. Won JY, Lee DY, Shim WH, et al. Elective endovascular treatment of descending thoracic aortic aneurysms and chronic dissections with stent-grafts. J Vasc Interv Radiol 2001; 12:575582.