Bile duct, stent and prosthesis

62세/남자

10일 간의 상복부 통증과 황달

간문부 담관암(hilar cholangiocarcinoma, Bismuth type II)

조영증강 CT상 좌우 주간관 합류부 내에 용종형의 종괴가 있고 총간담관의 벽이 두꺼워져 있으며 우문맥 혈전이 보였다. 좌측 담도배액술 후 시행한 담관조영술상 간내담관이 매우 확장되어 있고 좌우 주간관이 서로 분리되어 있었다 (Fig. 1).

Fig. 1. Cholangiogram obtained after PTBD shows markedly dilated and separated intrahepatic bile ducts.

좌측 경피적 담관배액로를 따라 Terumo 유도철사를 폐쇄부를 지나 우간내담관에 유치시키고 또 다른 하나의 Terumo 유도철사를 폐쇄부를 지나 총담관 내에 유치시켰다. 통과된 유도철사를 따라 풍선카테터(풍선길이 4cm, 풍선직경 8mm)를 각각 협착부위에 위치시키고 풍선확장술을 시행하였다. 첫번째 스텐트는 가로형 스텐트(Modified Niti-M stent, 태웅메디칼, 스텐트 길이 6cm, 스텐트 너비 10mm)로 내경을 확보하기 위해 스텐트 가운데의 구멍크기를 8mm로 제작하였으며 mesh의 가운데에 백금표시를 하였다 (Fig. 2A, 2B). 총담관내에 있는 유도철사를 표지자로 하여 이 가로형 스텐트를 좌간내담관과 우간내담관에 걸쳐 유치하였다(Fig. 3). 가로형 스텐트의 중간부위에 있는 8mm 너비의 큰 mesh 구멍을 통해 유도철사를 총담관내로 넣고 두번째 스텐트인 세로형 스텐트(Niti-S stent, 태웅메디칼, 스텐트 길이 8cm, 스텐트 너비 10mm)을 stent-in-stent 방법으로 유치하였다 (Fig. 4). 시술 후 시행한 담관조영술상 조영제가 잘 배설되고 (Fig. 5) 며칠 후 시행한 단순복부촬영상 스텐트가 완전히 펴져 있는 것을 확인하였다 (Fig. 6).

Fig. 2. A and B. Biliary stents in a T configuration consist of modified Niti-M stent and Niti-S stent (A). Modified Niti-M stent has a wide, 8mm-sized interstices in the middle of it (B).

Fig. 3. The transverse stent was placed over the wire from the right intrahepatic duct into the left intrahepatic duct.

Fig. 4. The longitudinal stent was placed over the wire through the wide interstices in the middle of the transverse stent into the common bile duct.

Fig. 5. Cholangiogram obtained after stent placement shows excellent drainage of both right and left ducts

Fig. 6. Plain radiograph shows the appearance of the T stent configuration.

간문부 담관암은 좌우 간내담관의 합류부위에서 발생하는 선암으로 담관암의 약 50%을 차지한다. 대부분의 환자에서 폐쇄성 황달을 일으키며 전체 5년 생존율이 1% 정도로 예후가 좋지 않은 종양이며 완치수술은 단지 소수의 환자에서만 가능하고 수술전후의 사망률이 33%에 달해 보존적 수술도 완벽하지는 않다. 경피적 혹은 내시경을 이용한 간담관배액술 등의 비수술적 치료법이 제시되고 있으며 경피적 간담관 스텐트의 유치는 거의 모든 환자에서 성공적으로 수행될 수 있다. Bismuth 등의 분류에 따른 간문부 담관암은 경피적 간담관 스텐트 유치 시 그 형에 따라 다른 방법을 시도해야 한다. 만약 간문부담관암이 좌우간담관 합류부를 침범하고 좌우간내담관의 2차 분지까지 침범(Bismuth type II, III)이 있을 경우 치료방법은 하나의 간담관 배액로를 통해 좌우 간 중 하나만을 배액하거나 두 개의 간담관 배액로를 통해 양쪽을 모두 배액하거나 하나의 간담관 배액로를 통해 양쪽을 모두 배액하는 방법이 있다. 하나의 간담관 배액로를 통해 서로 분리된 양쪽 간내담관을 배액하는 것은 이환율도 낮고 환자가 견디기 편하므로 두 개의 간담관 배액로를 이용하는 방법보다 더 추천된다. 하나의 간담관 배액로를 이용하여 서로 분리된 양쪽 간내담관을 모두 배액하는 여러 가지 다양한 기술들이 보고되었다. 본 증례에서 보고한 방법은 T 자형 스텐트을 만듦으로서 큰 내경을 제공할 수 있고 하나의 간담관 배액로를 이용함으로써 환자의 불편감과 이환율을 줄이는 장점이 있어 간문부담관암의 보존적 치료에 유용할 것이다. 본 증례의 환자는 3개월 후 추적검사에서 원위부 총담관에 위치한 스텐트 내로 종양이 자라 스텐트를 다시 유치하였으나 간문부 담관에 위치한 T 자형 스텐트 내에는 종양의 내부성장을 보이지 않았다.

1. Schima W, Prokesch R, Osterreicher C, et al. Biliary Wallstent endoprosthesis in malignant hilar obstruction: long-term results with regard to the type of obstruction. Clinical Radiology 1997;52:213-219 2. LaBerge JM, Doherty M, Gordon RL, Ring EJ. Hilar malignancy: treatment with an expandable metallic transhepatic biliary stent. Radiology 1990;177:793-797