Aorta, rupture Aorta, grafts and protheses

56세/남자

15일 전부터 시작된 상복부 동통을 주소로 다른 병원에서 CT를 시행하여 전이성 임파절 종대가 식도 주위에 의심되어 본원에 전원되었다. 전원된 후 식도 주위의 임파절 종대의 평가를 위해 추적 CT 검사를 시행하였다.

Penetrating atherosclerotic ulceration with pseudoaneurysm.

내원 후 시행한 흉부 CT 조영증강 전 영상에서 대동맥에 다수의 석회화가 보이고 있으며 조영증강 후 영상에서 하행 흉부 대동맥의 대동맥공 위치에 2.2 cm 크기의 가성동맥류와 양측 흉강, 심막강 및 후방 종격동에 액체 저류가 보였다. (Fig. 1 A & B)

A & B. Pre-enhancing chest CT scan at aortic hiatus level shows small atheromatous calcification on right side wall of descending thoracic aorta and fluid collection in both pleural cavities, left pericardial space,and posterior mediastinum (A). About 2.2cm sized pseudoaneurysm is seen in right side of descending thoracic aorta on early arterial phase CT (B).

좌측 총대퇴 동맥을 천자하여5F Introducer sheath (Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입한 후 5F Pigtail 카테터 (Cook, Bloomington, USA)를 유도철선 (Terumo, Tokyo, Japan)을 따라 근위부의 하행 대동맥까지 넘긴 후 대동맥 조영술을 시행하였다. 대동맥 조영술에서 대동맥공 위치의 하행 대동맥에 작은 죽상경화성 석회가 보이며 그 바로 밑으로 대동맥 벽의 결손과 함께 가성동맥류를 형성하고 있었다. (Fig. 2 A) 다시 우측 총대퇴 동맥을 천자한 후 Lunderquist 유도철선( Cook, Bloomington, USA)을 따라 24mm x 4cm aortic stent graft device (S&G Biotech, Seoul, Korea)를 흉부 대동맥까지 삽입시켰다. 다시한번 Pigtail 카테터를 통하여 대동맥 조영술을 시행하여 스텐트 그래프트와 대동맥 벽의 결손 부분을 맞춘 후 서서히 stent graft device의 외측 덮개를 뒤로 잡아당겨 스텐트 그래프트를 유치하였다. 스텐트 그래프트를 유치한 후 확인한 대동맥 조영술에서 대동맥 벽과 스텐트 그래프트가 밀착되지 않아 소량이기는 하지만 누출이 있는 것이 발견되어 20mm balloon 카테터 (XXL Ballon catheter, Boston Scientific, Galway, Ireland)를 삽입하고 조심스럽게 풍선 확장을 시켜서 스텐트 그래프트를 대동맥 벽에 밀착시켰다. 마지막으로 촬영한 대동맥 조영술에서 더 이상의 조영제의 누출은 관찰되지 않아 (Fig. 2 B & C), Pigtail 카테터를 제거하고 우측 총대퇴 동맥에 12F Introducer sheath (Cordis, Johnsonand Johnson Medical, Roden, Netherland)를 삽입한 후 시술을 끝냈다.

A, B, & C. Aortography reveals aortic wall defect and pseudoaneurysm in aortic hiatus level (A). A 24 mm X 4 cm stent-graft is deployed at pseudoaneurysm site of descending aorta (B). Aortography after deploying of stent-graft shows intact lumen of desending thoracic aorta without visualization of pseudoaneurysm (C).

A &B. Follow-up CT scan 2 days after stent-graft insertion. Pre-enhancing scan shows stent-graft in aorta and slightly high attenuation, maybe thrombosis in pseudoaneurysm, in right side of descending thoracic aorta. Fluid collection in left pleural cavity and pericardial space is improved and no interval change is seen in fluid collectionin right hemithorax (A). Enhanced CT scan shows no definite contrast leakage into pseudoaneurysm (B).

Penetrating atherosclerotic ulceration은 고혈압의 기왕력을 가진 나이 많은 남자에게서 흔하며 중앙부 및 말단 부위의 하행 흉부 대동맥에서 호발한다. 죽상반의 궤양이 내막층에 국한되어 있을 때엔 보통 증상이 없으나, 궤양이 내부 탄성 층을 지나 중막까지 관통하게 되면 벽내 혈종과 대동맥 박리로 진행하게 된다. 관통이 중막의 전층을 침범하게 되면, 가성동맥류, 인접 장기와의 누 형성, 혹은 파열을 일으킬 수 있다. 증상이 있는 환자에서 절박 파열의 징후 (가성동맥류 형성 혹은 심막내 또는 흉막내 혈성 삼출), 파열, 지속되는 동통, 그리고 색전 등이 보일 때, 수술이나 관혈적 stent-graft등의 응급치료를 필요로 하게 된다. 수술적 치료는 생존률과 척추 손상의 측면에서 점점 안전한 시술이 되고 있으며, 보고된 문헌에 따르면 수술 중 사망률은 3% 에서 13%까지 술후 사망률은 6.9%에서 60%까지 보고되고 있다. 그러나 Penetrating atherosclerotic ulceration이 나이가 많은 환자에게서 호발하여 다른 전신적 질환을 동반하거나, 혈역동학적으로 불안정한 경우가 많아 수술을 할 수 없는 경우가 많다. 이런 경우 경피 경관적 스텐트 그래프트 삽입술 치료가 보다 덜 침습적인 대안적 치료로 사용되며 0%에서 12.5%까지 시술 중 사망률이 보고되고 있으며, 영구적인 하반신마비는 4%가 보고되어 있다. Brittenden 등은 혈흉을 동반한 Penetrating atherosclerotic ulceration을 가진 두명의 환자에서 경피경관적 stent-graft 삽입술를 시행한 후 1년간 추적검사를 시행하였을 때, 합병증이 발생하지 않았다고 보고하였으며, Shoder 등도 절박 파열의 징후를 보이는 penetrating atherosclerotic ulceration를 가진 7명의 환자에게 경피경관적 stent-graft 삽입술를 시행한 후 평균 423일 (264-690일)동안 추적검사를 하였을 때, 7명의 환자 중 1명만이 술후 합병증을 보였다고 보고하였다. 결론적으로 합병증을 동반한 Penetrating atherosclerotic ulceration의 치료에 있어 수술적 접근이 어려운 경우 경피 경관적 스텐트 그래프트 삽입술은 좋은 치료방법으로 생각된다.

1. Schoder M, Grabenwoger M, Holzenbein T, Domanovits H, Fleischmann D, Wolf F, Cejna M, Lammer J. Endovascular stent-graft repair of complicated penetrating atherosclerotic ulcers of the descending thoracic aorta. J Vasc Surg. 2002 Oct:36(4):720-6. 2. Murgo S, Dussaussois L, Golzarian J, Cavenaile JC, Abada HT, Ferreira J, Struyven J. Penetrating atherosclerotic ulcer of the descending thoracic aorta: treatment by endovascular stent-graft. Cardiovasc Intervent Radiol. 1998 Nov-Dec;21(6):454-8. 3. Hayashi H, Matsuoka Y, Sakamoto I, Sueyoshi E, Okimoto T, Hayashi K, Matsunaga N. Penetrating atherosclerotic ulcer of the aorta: imaging features and disease concept. Radiographics. 2000 Jul-Aug;20(4):995-1005.