Aortic aneurysm, abdominal Embolization Endoleak Stent-graft

70세/ 남자

약 6년 전부터 고혈압으로 치료 받던 환자로 내원 5개월 전부터 생긴 복부 불편감을 주소로 내원하여 복부대동맥류가 발견되어 경피적 혈관내 스텐트 그라프트 (stent-graft)를 시행받았다. 1년간의 추적 검사 중 type I endoleak 의심되어 내원하였다.

Type II endoleak after stent-graft treatment of abdominal aorta aneurysm.

스텐트 그라프트 설치술 1년 후 추적검사로 시행한 전산화 단층촬영상 스텐트 그라프트 밖의 대동맥류 낭 (sac)으로는 대부분의 부위에서 혈전이 형성되어 있으나, 대동맥 분지부(aortic bifurcation) 하방으로 스텐트 그라프트의 외벽 일부에서 요동맥 (lumbar artery)에 의한 측부순환으로 조영제가 후방으로 누출 (leak)되는 소견이 관찰되었다 (Fig. 1A,B). 우측 내장골 동맥조영술에서 우측 내장골 동맥에서 측부순환으로 요동맥 (lumbar artery)이 조영되며 이 요동맥 (lumbar artery)에 의하여 복부대동맥류 낭 (sac)내에 type II endoleak이 관찰되었다 (Fig.2 A,B).

A, B. Abdominal CT shows type II endoleak supplied from both lumbar artery (arrows) just below the level of stent-graft bifurcation.

A,B. Right internal iliac artery angiogram shows endoleak (arrow, B) filling from fine collaterals of lumbar arteries.

우측 총대퇴동맥을 천자하여 5F 도관삽입후 미세도관으로 우측 내장골 동맥을 선택하여 endoleak으로 연결되는 요동맥 (lumbar artery)으로 접근하려 하였으나 실패하였다. 다시 복와위에서 22G 천자침 (needle)으로 복부대동맥류 내에서 관찰되는 endoleak 을 직접 천자하여n-butyl cyanoacrylate (NBCA; Cordis, FL, USA) 1cc + lipiodol 1cc로 색전술을 시행하였다 (Fig.3). 시술 3일후 시행한 전산화단층촬영 에서 직접 천자하여 주입한 색전 물질이 관찰되고 있으며 type II endoleak이 완전히 소실된 소견을 보였다. (Fig. 4A,B)

Under prone position, percutaneous translumbar puncture with 22G fine needle was followed by NBCA+lipiodol 1:1 mixture embolization into the endoleak.

A,B. Follow-up CT shows complete embolization of endoleak. Bilateral feeding lumbar arteries are also obliterated by NBCA.

대동맥류의 스톈트 그라프트 치료 시 endoleak은 스텐트 바깥과 동맥류 낭 (aneurysm sac) 사이에 지속적인 혈류가 있는 것으로 정의한다. 약 10% (8~44%)의 발생률이 보고되고 있으며 스텐트 그라프트를 이용한 중재 시술을 통하여 복부대동맥류를 치료한 후 치료 실패를 초래하는 중요한 원인 중 하나로 알려져 있다. 이러한 지속적인 혈류가 요추동맥 혹은 장골동맥등의 분지 등과 같은 측부 혈류로부터 유입될 때 이를 type II endoleak이라 한다. Type II endoleak은 저절로 혈전이 형성되어 폐쇄될 수도 있으나 동맥류의 크기가 감소하지 않거나 증가할 때는 경동맥접근 (transarterial approach)을 통하여 coil 색전술을 시행하거나 경요부 직접 천자 (trans-lumbar direct puncture)를 통하여 coil 혹은 여러가지 색전물질을 주입하는 방법 등을 통하여 치료하게 된다. 경동맥 접근법(transarterial approach)은 혈관의 해부학적 구조나 도관 (catheter) 등의 기구의 한계 등으로 인해 접근이 불가능한 경우가 많으며, 높은 재발률이 보고되고 있다. Baum 등의 보고에 의하면 경동맥 접근법(transarterial approach)에 의한 색전술은 80%의 재발율을 보였으나 직접 천자법(trans-lumbar direct puncture)을 통한 색전술은 8%의 재발율을 보였다. 이는 endoleak이 복잡한 영양동맥과 유출혈관 (feeding and draining vessel)의 구조를 갖기 때문에 하나의 혈관을 차단하더라도 측부순환은 지속되기 때문이다. 따라서 동정맥 기형(arteriovenous malformation)의 치료시 중심 핵(central nidus)에 색전술을 시행하는 것과 마찬가지로 endoleak 자체에 색전술을 시행하는 경요부 직접 천자법(trans-lumbar direct puncture)은 더욱 효과적이며 적극적인 방법이라 할 수 있다.

1. Baum RA, Stavropoulos S, Fairman RM, et al. Endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Interv Radiol 2003;14:1111-1117 2. Baum RA, Capenter JP, Golden MA, et al. Treatment of type II endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: comparison of transarterial and translumbar techniques. J Vasc Surg 2002:35:23-29 3. Martin ML, Dolmatch BL, Fry PD, et al. Treatment of type II endoleaks with Onyx. J vasc Interv Radiol 2001:12:629-632