말기신질환 환자의 치료는 신장이식, 복막이식 및 혈액투석을 시행하는데 우리나라에서는 59%이상이 혈액투석을 시행하고 있다 (1). 혈액투석은 경피적으로 일시적 또는 반영구적인 도관을 경피적으로 삽입하는 방법이 있으며 수술적으로 환자의 동맥과 정맥을 직접 문합하는 자가동정맥루 (arteriovenous fistula)와 동맥과 정맥사이에 이식편을 연결하는 동정맥이식편 (arteriovenous graft) . 을 이용하는 방법 등이 있다. 일반적으로 자가동정맥루가 동정맥이식편에 비해 장기개통률과 이환율이 우수하므로 우선적으로 선택되지만, 환자가 고령이거나, , 당뇨병 등으로 인해 환자의 혈관상태가 나쁜 경우 이전에 여러 번 자가동맥루 수술을 받았던 경우 등에는 동정맥 이식편 수술을 한다 (2). , 동정맥이식편으로는 복재정맥 우형정맥 (bovine vein), 다크론 (Dacron), 폴리테트라플루오로에틸렌 (PTFE) 등이 사용되었으나 현재는 거의 PTFE를 사용하는추세이다 (3). PTFE 1 의 평균 개통률은 보고에 따라 다양하며 년 개통률이 60-80% 정도이다 (4, 5). 동정맥 이식편의 기능부전 또는 협착에 대한 적극적인 선별검사와 조기 중재적 치료는 이식편 혈전의 빈도를 감소시키므로 이식편 사용기간을 연장한다 (6, 7)

DOQI 지침에 의하면 혈액투석용 동정맥루 기능부전의 조기발견을 위해서는 반드시 정기적인 평가를 권장하고, 최소 매주 동정맥이식편에 대한 신체 검사를 실시하여 정상적인 지속성 스릴 (thrill) 대신에 박동 (pulse) 등의 변화가 발생하면 동정맥루 조영술을 시행한다. , 그리고 매달 직간접적으로 이식편 내에 혈류를 측정하여 비정상적인 수치나 변화가 있을 경우에도 동정맥루 조영술을 시행한다 (8). 동정맥루 조영술을 시행하기 이전에 환자의 이식편을 검사하여 이식편의 형태, . 위치 및 혈류의 방향을 확인하여야 한다. 이식편에 대한 신체 검사를 통해 박동이 스릴로 전환되는 부위에 협착 가능성이 있음을 미리 예측할 수 있다. 대부분의 동정맥 이식편은 협착의 위치가 정맥문합부에 있거나 유출정맥에 있으므로 진단을 위한 최초 천자는 이식편 내에서 정맥문합부를 향하여 시행한다. 이식편 내에 혈류가 없거나 혈류의 방향을 알 수 없는 경우에는 동맥문합부를 촉지하면 박동을 느낄 수 있으므로 정맥문합부를 쉽게알수 있다. 주로 천자침을 이용하거나 카테터를 삽입한 후 조영제를 주 입하여 동정맥루 조영술을 시행하는데, 일반적으로 이식편의 정맥지와 유출정맥을 우선적으로 검사한다. 쇄골하정맥이나 무명정맥 등의 중심정맥이 충분히 조영이 되지 않으면 5 F 카테터를 유도철사를 이용하여 중심정맥 부근까지 진행시킨 후 중심정맥조영술을 시행한다. 동정맥루 조영술에서 50 % 이상의 협착이 있거나 측부혈행이 동반된 경우에 혈역학적으로 의미있는 협착이라고 진단한다 (9). 이식편의 정맥지 및 유출정맥을 검사한 후, 동맥문합부와 이식편의 동맥지를 검사하는데, 이식편의 근위부에 수축기 혈압보다 높게 팽창시킨 압력계로 유출정맥을 압박한 후 조영제를 주입하여 동맥문합부로 조영제를 역류시키는 방법을 이용한다. 정맥측에 중재적 시술을 하는 경우에는 이식편 내에서 혈관성형술용 풍선카테터를 팽창시킨 후 혈관초 (vascular sheath)를 통해 조영제를 주입하여 동맥문합부로 조영제를 역류시키는 방법도 이용할 수 있다 (Fig. 1).

The arterial anastomosis can be evaluated by manual compression of graft (A) or inflation of balloon catheter (B) during injection of contrast media.

루프형의 이식편에서는 정점천자법 (apex puncture technique)을 이용할 수 있으며 (10), 이는 통상의 천자용 바늘이나 미세천자세트를 이용하여 루프형 이식편의 정점보다 1~2cm 원위 부분부터 짧은 피하터널을 뚫은 후 이식편의 측면을 천자한다. 천자 후 정맥측과 동맥측을 차례로 검사한 후 필요한 경우에 혈관초로 대치하여 중재적 시술을 시행한다 (Fig. 2). 이 방법은 하나의 천자부위로 동맥 및 정맥 양측을 검사하고 중재적 시술을 시행할 수 있다는 장점이 있다.

A& B. The apex of the U-configurated graft was punctured with a 21 G needle and 0.019 hair wire was then inserted toward venous anastomosis. C. A vascular sheath was inserted for angioplasty. D & E. After balloon angioplasty was performed at the venous anastomosis, the vascular sheath was placed into the arterial limb over the guide wire.

동정맥루 조영술 후 천자부위에 대한 지혈은 가장 흔하고 단순하게 천자부위에 혈류가 막히지 않을 정도의 압력을 가해 손가락으로 눌러서 지혈하는 방법이 일반적이나 압박붕대나 봉합을 이용하기도 한다. 그러나 동정맥 이식편에 봉합을 한 경우에는 반드시 되도록 빠른 시간 내에 봉합사를 제거하여야 한다.

1) 경피적 혈관성형술 동정맥루 조영술에서 혈역학적으로 의미있는 협착이 진단되는 경우 경피적 혈관성형술을 시행하며, 우선 진단에 사용되었던 바늘이나 카테터를 유도철사를 이용하여 사용될 풍선카테터에 적절한 내경의 혈관초로 교환한다. 이식편의 직경을 알고 있는 경우에는 이식편의 직경보다 1~2mm정도 큰 풍선카테터를 사용하면 되는데 일반적으로 사용되는 PTFE 이식편인 경우에 7 mm 또는 8 mm의 풍선카테터가 적당하다 (Fig. 3). 참고로 중심정맥에 대한 풍선 성형술을 시행할 경우에는 10~14mm 정도의 풍선카테터를 사용한다 (11).

A. Fistulogram of right brachioaxillary graft shows severe stenosis which involves venous anastomosis site (long arrow) with intraluminal thrombi (arrows). B& C. The stenosis site is dilated with balloon catheter. D. After the intragraft thrombi have been removed, follow-up fistulography shows no residual stenosis or thrombi.

협착부위를 유도철사를 통해 풍선카테터를 위치시킨 후 탄력반동 (elastic recoil)을 최소화하기 위해 20~30초 이상 팽창을 유지시킨다(11). 풍선카테터를 팽창시키는 동안에 심한 통증을 호소할 수 있으므로 팽창시키기 직전에 정맥으로 진통제를 투여하거나 병변부위 주위조직에 국소마취제를 투여하여 진통효과를 얻을 수 있다. 혈관성형술을 시행한 후 풍선카테터를 제거하고 혈관초를 통하여 조영술을 시행하여 그 결과를 평가한다. 30% 이상의 잔존협착이 있거나 측부혈행이 남아있는 경우 결과가 좋지 않으므로 보다 큰 풍선카테터를 이용하여 혈관성형술을 반복하거나 스텐트 삽입술을 시행한다 (Fig. 4). 최근에는 잔존협착에 대해 절단 (cutting) 풍선카테터를 이용하여 좋은 성적을 얻은 보고도 있다 (Fig. 5) (12).

A. Fistulogram shows severe stenosis which involves venous anastomosis site (long arrow). B. The stenosis site is dilated with a 6mm-4cm balloon catheter. C. Residual stenosis is seen on follow-up fistulogram. D. The stenosis site is again dilated with an 8mm-4cm balloon catheter. E. No residual stenosis is noted at venous anastomosis site

A. Fistulogram shows severe stenosis which involves venous anastomosis of brachiobasilic graft. B. Although the stenosis site is dilated using a 6mm-4cm balloon catheter with 20 atm, the waist of the balloon remains (arrow). C. Residual stenosis persists on follow-up fistulogram. D. The stenosis site is again dilated with a 6mm-4cm cutting balloon catheter. E. No residual stenosis site is observed, but evidence of minimal rupture is seen (arrows).

이식편에서 성공적인 혈관성형술은 이식편 내의 스릴이 정상적으로 회복되고, , 측부혈행이 완전히 소실되며 직접혈압측정을 통해 병변주위의 혈압차이가 10 mmHg 이하이거나 상완의 수축기 동맥압에 대한 수축기 정맥지 혈압의 비율이 33%이하로 정상화될 때이다. 이는 혈관성형술의 혈역학적인 성공을 의미한다 (13). 2) 스텐트 삽입술 이식편과 관련되어 발생하는 협착병변에 대해서 스텐트 삽입술이 개통률을 향상시킨다는 보고는 없으나, 다만 지 DOQI 지침에 의하면 경피적 풍선성형술이 실패하거나, 3개월 이내에 두 번이상 재발한 경우에 수술이 불가능하거나 남은 혈관경로가 제한된 경우에 한하여 스텐트 삽입술을 시행할 수 있다고 되어 있다. , 또한 혈관성형술 중에 합병증으로 발생하는 혈관박리나 정맥파열로 인한 혈종으로 혈류가 방해받는 경우에 제한적으로 스텐트 삽입술을 시행할 수 있다 (Fig. 6) (14, 15).

A. Fistulogram shows severe stenosis at venous anastomosis of brachiobasilic graft. B. The stenosis site is dilated using an 8mm-4cm balloon catheter C. The stenotic site shows extravasation of contrast media (arrows) and residual narrowing due to hematoma. D. A self-expandable, uncovered intravascular stent (8X38 mm, Easywall; Boston Scientific) is deployed at the rupture site. E. Follow-up fistulogram shows no more residual narrowing or extravasation.

이식편의 혈전은 혈액투석용 동정맥루 기능부전의 가장 흔한 원인으로 일반적으로는 유출정맥 측의 진행성 협착으로 인한 폐색으로 발생한다. 이전에는 수술적 치료로서 이식편을 직접 절개하여 색전제거용 카테터를 이용하여 혈전제거술을 시행한 후 협착병변에 대하여 jump 이식편을 이용하거나 패치 혈관성형술을 이용하여 revision . 을 시행하였다 이러한 수술적 치료는 여러 보고에 의하면 경피적 치료에 비하여 개통률에는 큰 차이가 없으나 (16), 경피적 치료가 앞으로 혈액투석의 경로로 사용할 정맥을 보존할 수 있다는 장점이 있다. 1) 혈전용해술 (Thrombolysis) 경피적 치료 중에 유로키나제 등의 혈전용해제를 이용하는 치료로는 약리학적 혈전용해술, 약리기계적 혈전용해술 및 "lyse and wait" 기법 등이 있다 혈전용해제를 장시간 이식편 내 점적하는 방법인 약리학적 혈전용해술은 시술시간이 길고 출혈성 합병증의 가능성이 높다는 단점이 있다. 이러한 단점을 보완하기 위하여, 즉 시술시간을 단축하고 혈전용해제의 용량을 줄여 출혈성 합병증을 감소시키기 위하여 기존의 약리학적 혈전용해술에 기계적인 조작을 추가하는 방법이 개발되었다 (17). 약리기계적 혈전용해술의 대표적인 방법으로 맥동살포법 (pulse-spray technique) , 이 있는데 이식편에 다측공이 있는 두개의 카테터를 서로 교차시켜 삽입한 후, 고농도의 혈전용해제와 항응고제 (유로키나제 50만 단위 및 헤파린 5,000 단위 를) 생리식염수에 혼합하여 0.2~0.4 mL를 30초 간격으로 세차게 수동주입하여 시행하며, 이식편에 혈전이 제거된 후 조영술을 시행하여 발견된 협착성 병변에 대해 혈관성형술을 추가적으로 시행하여 치료한다. “Lyse and wait" 기법은 별다른 기구나 특수한 카테터 없이 할 수 있는 비교적 간단한 방법으로 환자가 시술을 대기하는 동안에 혈전용해의 대부분이 이루어지므로 혈관조영실 내에서의 시술시간을 단축할 수 있다는 장점이 있다. 동맥문합부에 가까이 이식편을 정맥문합부 방향으로 천자한 후 양측문합부를 압박한 상태로 혈전용해제와 항응고제를 혼합하여 1-2분간에 걸쳐 서서히 이식편에 주입한다 혈전용해제와 항응고제의 용량은 시술자에 따라 다양한데 일반적으로 유로키나제 25만 단위와 헤파린 2,000~5,000단위를 혼합하여 사용한다 (18). 30-90분 경과 후 혈관조영실로 환자를 옮겨 조영술을 시행하고 협착병변에 대한 혈관성형술과 동맥플러그에 대한 혈전제거술을 시행한다 (Fig. 7).

“Lyse and wait” technique.

2) 혈전제거술 (Thrombectomy) 혈전을 기계적으로 제거하는 방법에는 풍선 혈전제거술 혈전흡입술, 혈전제거술 기구를 이용하는 방법 등이 있는데 혈전제거술 단독으로는 3개월 개통률이 35~45%로 비슷하다. 개통률을 개선시키기 위해서는 혈전제거보다는 협착에 대한 혈관성형술과 동맥 플러그에 대한 혈전제거술이 보다 중요하다. 풍선 혈전제거술 (balloon thrombectomy)은 풍선카테터를 이용하여 혈전을 부드럽게 하고, 이동시켜 중심정맥을 통해 폐순환으로 날려버리는 등의 기계적인 방법으로 혈전을 제거한다 (Fig. 8). 이때 혈전에 의한 폐동맥 색전이 일어나지만 이식편내의 혈전양이 대부분 4 cm3이하이므로 폐동맥 색전으로 인해 증상이 나타나는 경우는 극히 드물다. , 그러나 심폐기능이 저하된 환자이거나 우좌단락, 폐동맥 고혈압 환자에서는 금기이므로 유의하여야 한다.

A. Thrombi are seen as filling defects within venous limb of brachiocephalic graft (arrows). B-D. After the thrombi are macerated by inflated balloon catheter, they are swept into pulmonary circulation by the inflated balloon catheter. E. Follow-up fistulogram shows no residual thrombi.

혈전흡입술(thromboaspiration) 은 최근에 생겨 부드럽고 쉽게 흡입이 가능한 혈전의 제거에 유용한 방법으로 카테터나 혈관초를 통하여 직접 혈전을 흡입하는 방법과 풍선카테터를 보조도구로 이용하여 흡입하는 방법 (BAT; balloon assisted thromboaspiration)이 있다 (19). BAT는 7~8 F 혈관초에 4 F 색전제거용 카테터를 삽입하여 이식편 내의 혈전내로 통과시킨 후 풍선을 팽창시켜 혈관초의 입구 방향으로 잡아당기면서 동시에 혈관초를 통하여 흡입을 시행한다. 시술 시 혈전이 동맥으로 역류되어 색전이 발생할 수 있으므로 시술하는 동안에 동맥문합부위를 압박하거나 다른 풍선카테터를 팽창시켜 색전을 방지하여야 한다. 3) 기계적 혈전제거기구 (Mechanical Thrombectomy Devices) 기계적 혈전제거기구는 혈전을 보다 신속하고, 효과적이며 안전하게 제거할 수 있도록 고안된 기구로서 이식편 혈전제거에 국한되어 FDA 승인을 받은 제품이다 여덟 가지 이상의 다양한 제품이 소개되어 있으며 작용기전을 기준으로 두 가지로 분류할 수 있다. 재순환방식은 Oasis (Boston Scientific, Natick, MA)가 대표적인데 그 작용기전은 수력와동이 혈전을 균일화하여 현탁액으로 변환시킨 후 흡입하거나 폐순환으로 날려버리는 것이다. 수력와동은 생리식염수를 고압으로 분사하거나 고속의 회전프로펠러를 이용하여 발생시킨다. 비재순환 방식은 Trerotola-PTD (Arrow International, Reading PA)가 대표적인 기구로 고속으로 회전하는 바스켓이나 브러시 카테터를 이용하여 혈전을 기계적으로 분쇄한 후 흡입하거나, 혈전용해제로 용해하여 폐순환으로 날려버리는 방식이다 (Fig. 9) (20-22).

A. Thrombi are seen as filling defects within left axillojugular graft. B. The thrombi are fragmented using Trerotola-PTD device. C. Residual thrombi are swept into pulmonary circulation by balloon catheter. D. Follow-up fistulogram shows no residual thrombi within graft.

적절한 기구의 선택은 환자와 관련된 여러 인자를 고려하여 결정하며, 혈전이 발생한 시기, , 이식편의 수명 및 형태 환자 원래의 정맥에 혈전존재여부, 이식편 내의 협착이나 가성동맥류의 존재여부 등이 영향을 미친다. 모든 혈전제거기구는 혈전이 발생한지 3일 이내인 경우에 효과적이고 시간이 지날수록 혈전이 섬유화되어 기계적인 분쇄나 흡입이 어려워진다. 이러한 만성혈전인 경우에는 EndoVac (Neurovascular Technologies, Brooklyn, NY) 와 Trerotola-PTD가 혈전제거에 비교적 유리하다. 이식편이 오래된 경우 이식편의 내면을 단단한 섬유성 조직이 둘러싸게 되는데 이식편내 협착이 원인이 되어 혈전제거기구가 자체가 통과되지 않기도 한다 (23). Trerotola-PTD가 이러한 경우에 효과적일 수 있으나 결국에는 수술적 치환수술이 필요하다. 이식편의 형태가 루프형이어서 정점에 예각을 가지고 있는 경우에 혈전제거기의 사용이 어려운 경우가 있을 수 있는데, 정점천자법을 이용하면 쉽게 해결할 수 있다. 이식편 내 혈전 이외에도 환자의 원래 정맥에 추가적으로 혈전이 존재하면 혈전의 부피가 늘어나게 되어 혈전용해술 만으로는 해결이 힘든 경우가 있는데 이때 혈전제거기구를 사용하는 것이 효과적이다. , 다만 혈관벽에 닿을 수 있는 기구를 사용하면 혈관내벽에 손상을줄수 있으므로 비재순환방식의 기구는 피해야 한다. 이식편과 관련된 가성동맥류내의 혈전인 경우 거의 모든 혈전제거 기구가 축을 따라 이동하면서 작동하는 방식으로 되어 있고 가성동맥류내의 혈전이 대부분 만성이고 섬유화되어 있으므로 혈전제거기구의 사용이 매우 제한적이다.

정맥 이식편은 대체로 굵고?표재성이므로 중재적시술의 접근이 쉬우나, 많은 경우?이미 혈전으로 인하여 동정맥 이식편이 사용이 불가능한 상태로 발견되므로 막힌 동정맥 이식편을 재개통시키는데 많은 시간이 소요되고 개통률 또한 저하되는 것이 문제점이다. , 따라서 혈전으로 인한 폐색이 발생하기 이전에 협착 병변에 대한 조기진단 및 조기 중재적 방사선 시술을 시행하는 것이 무엇보다 중요하다. 혈전으로 인한 폐색에 대해서는 시간이 많이 소요되고 합병증의 위험이 높은 혈전용해술 보다는 혈전제거술이 더 선호되고 있으며 다양한 방법의 혈전제거 방법들이 소개되고 있다. , 결론적으로 환자의 상태 이식편의 형태, 협착 및 폐색의 위치, 혈전의 상태에 따라, , ?혈관성형술 혈전용해술 및 혈전제거술을 적절히 적용하여 중재적 시술을 합병증 없이 시행하되 시술에?오랜 시간이 걸리지 않도록 하는 것이 바람직하다.

1. 대한신장학회 등록위원회: 우리나라 신대체 요법의 현황 -인산기념 말기 신부전 환자 등록사업 2002- 대한신장학회지 2002;22(S2): S353-368 2. Gaylord GM, Taber TE. Long-term hemodialysis access salvage: problems and challenges for nephrologists and interventional radiologists. Vasc Interv Radiol 1993;4:103-7 3. Butler HG 3rd, Baker LD Jr, Johnson JM. Vascular access for chronic hemodialysis: polytetrafluoroethylene (PTFE) versus bovine heterograft. Am J Surg 1977;134:791-3 4. Munda R, First MR, Alexander JW, Linnemann CC Jr, Fidler JP, Kittur D. Polytetrafluoroethylene graft survival in hemodialysis. JAMA 1983;249:219-22 5. Palder SB, Kirkman RL, Whittemore AD, Hakim RM, Lazarus JM, Tilney NL. Vascular access for hemodialysis. Patency rates and results of revision. Ann Surg 1985;202:235-9 6. Sullivan KL, Besarab A. Hemodynamic screening and early percutaneous intervention reduce hemodialysis access thrombosis and increase graft longevity. J Vasc Interv Radiol 1997;8(2):163-70 7. Schwab SJ, Oliver MJ, Suhocki P, McCann R. Hemodialysis arteriovenous access: detection of stenosis and response to treatment by vascular access blood flow. Kidney Int 2001;59(1):358-62 8. Trerotola SO, Scheel PJ Jr, Powe NR, Prescott C, Feeley N, He J, Watson A. Screening for dialysis access graft malfunction: comparison of physical examination with US. J Vasc Interv Radiol 1996;7(1):15-20 9. Eknoyan G, Levin NW, Eschbach JW, et al. Continuous quality improvement: DOQI becomes K/DOQI and is updated. National Kidney Foundations Dialysis Outcomes Quality Initiative. Am J Kidney Dis 2001;37:179-194 10. Hathaway PB, Vesely TM. The apex-puncture technique for mechanical thrombolysis of loop hemodialysis grafts. J Vasc Interv Radiol 1999;10(6):775-9 11. Weintraub JL, Rundback JH. Endovascular intervention: fistulography, angioplasty, and stents. In Gray RJ, Sands JJ. Dialysis Access: a multidisciplinary approach. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2002:161-169 12. Vorwerk D, Gunther RW, Schurmann K, Sieberth HG. Use of a cutting balloon for dilatation of a resistant venous stenosis of a hemodialysis fistula. Cardiovasc Intervent Radiol. 1995;18:62-4 13. Sullivan KL, BesarabA. Strategies for maintaining dialysis access patency. In; Cope C, ed. Current techniques in interventional radiology, 2nd ed. Philadelphia: Current Medicine, 1995:125-131 14. Funaki B, Szymski GX, Leef JA, Rosenblum JD, Burke R, Hackworth CA. Wallstent deployment to salvage dialysis graft thrombolysis complicated by venous rupture: early and intermediate results. AJR?1997;169(5):1435-7 15. Rundback JH, Leonardo RF, Poplausky MR, Rozenblit G. Venous rupture complicating hemodialysis access angioplasty: percutaneous treatment and outcomes in seven patients. AJR 1998;171(4):1081-4 16. Bitar G, Yang S, Badosa F. Balloon versus patch angioplasty as an adjuvant treatment to surgical thrombectomy of hemodialysis grafts. Am J Surg 1997;174(2):140-2 17. Valji K, Bookstein JJ, Roberts AC, Oglevie SB, Pittman C, O'Neill MP. Pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis of thrombosed hemodialysis access grafts: long-term experience and comparison of original and current techniques. AJR 1995;164(6):1495-500 18. Cynamon J, Lakritz PS, Wahl SI, Bakal CW, Sprayregen S. Hemodialysis graft declotting: description of the "lyse and wait" technique. J Vasc Interv Radiol 1997 ;8(5):825-9 19. Sharafuddin MJ, Kadir S, Joshi SJ, Parr D. Percutaneous balloon-assisted aspiration thrombectomy of clotted hemodialysis access grafts. J Vasc Interv Radiol 1996;7(2):177-83 20. Sharafuddin MJ, Hicks ME. Current status of percutaneous mechanical thrombectomy. Part I. General principles. J Vasc Interv Radiol 1997;8(6):911-21 21. Sharafuddin MJ, Hicks ME. Current status of percutaneous mechanical thrombectomy. Part II. Devices and mechanisms of action. J Vasc Interv Radiol 1998;9:15-31 22. Sharafuddin MJ, Hicks ME. Current status of percutaneous mechanical thrombectomy. Part III. Present and future applications. J Vasc Interv Radiol 1998;9(2):209-24 23. Puckett JW, Lindsay SF. Midgraft curettage as a routine adjunct to salvage operations for thrombosed polytetrafluoroethylene hemodialysis access grafts. Am J Surg 1988;156(2):139-43