2002년 우리나라의 신 대체요법 환자는 33,993명(혈액투석 20,010명, 복막투석5,712명, 신장이식 8,271명)이며 원인으로는 당뇨병이 40.7%, 고혈압성 신병변이 16%, 만성 사구체 신염이 14%로 특히 당뇨병성 신병변이 매년 증가하고 있다(1). 혈액투석을 위한 동정맥루를 만들기 전에 외과의는 사전에 환자에 대한 신체 검사에서 사지의 부종, 측부 순환 혈관의 발달, 양쪽 사지 굵기의 차이가 있는지 관찰하며 이런 소견은 중심정맥 협착을 시사하기 때문에 수술 전 정맥조영술이 필수적이다(2). 중심정맥 협착은 중심정맥 도관 삽입의 기왕력, 정맥 밸브와 혈류의 와류부위 내막 비후가 주된 원인이다. 특히 중심정맥 도관이나 심박동기를 삽입한 경우는 중심정맥 협착이나 혈전과 밀접한 관계가 있다(3). 쇄골하정맥 도관 삽입의 경우 40-50%에서, 내경정맥 도관 삽입은 0-10%에서 중심정맥 협착이 발생한다(4). 이런 중심정맥 도관은 삽입할 때 급성 혈관 손상을 유발하고 이물질 반응과 와류에 의한 만성 손상이 생긴다. 병변의 조직학적 특성은 섬유조직의 침착과 혈관내막 비후를 보여, 혈관성형술 후에도 자주 재발하는 원인이 된다. 따라서 중심정맥 도관 삽입이 필요한 경우는 가급적 우측 내경정맥을 이용하는 것이 적절하다. 그 외에도 중심정맥 협착과 관련된 인자로는high flow, turbulence-induced intimal shear injury, release of platelet-derived growth factors 등이다(2). 이런 중심정맥 협착은 혈액투석환자에서 이용 가능한 동정맥루 수술 부위가 제한되는 문제를 발생시킨다. 중심정맥 협착은 동정맥루를 만들기 전에는 증상이 없다가 수술 후 갑작스러운 부종을 유발하여 외과의를 당황하게 만드는 경우가 흔하다. 정맥검사에 도플러를 많이 이용하고 있지만 중심정맥을 평가하는 데는 정맥조영술 보다 미흡하다(5). 이것은 중심정맥 자체를 직접보기 어렵고 Doppler wave로 협착 정도를 분석하는데 한계가 있기 때문이다. 하지만 신기능이 아주 저하된 경우에는 도플러나 MRI가 조영제를 사용하는 검사에 비하여 장점이 있다. 반면 정맥조영술은 한눈에 말초정맥뿐 아니라 중심정맥까지 협착 부위와 정도를 비교적 정확하게 파악할 수 있어 외과의가 가장 선호하는 방법이다. 중심정맥 조영술에서 한 가지 유의할 점은 특히 말초정맥이 매우 미약한 환자에서는 충분한 조영제를 사용할 수 없는 경우가 많아 중심정맥이 잘 보이지 않는 경우가 많으며 이때는 중심정맥 주위로 측부 순환 혈관의 존재 여부가 중요한 단서가 될 수 있다. 특히 왼쪽 무명정맥의 경우 오른쪽 무명동맥과 흉골 사이를 지나는 부위에서 무명동맥에 의한 압박 협착이 자주 관찰된다(Fig 1)(6). Itkin 등의 연구에서 약44%에서 이런 현상이 보이며, 일부는 압박으로 인한 측부 순환까지 발달한다. 대부분 풍선확장술에 의해 쉽게 확장되지만, 바로 탄력반도(elastic recoil)가 생기기 때문에 stent삽입이 필요한 경우가 흔하다. 투석환자에서 중심정맥의 협착이나 폐쇄를 조기 발견하여 치료하는 것은 혈전형성을 줄이며 장차 상지를 계속 투석에 이용할 수 있는 가능성을 높여 준다.

혈액투석 환자의 정맥 협착은 대부분 내막 비후와 섬유화침착이 있는 경우로 고 압력의 풍선이 필수적인 경우가 많고 정맥 직경보다 1-2mm 큰 풍선을 사용한다. 저자의 경험으로는 중심정맥 협착 때 대개 직경 12mm풍선이 필요하며 쇄골하정맥에서는 간혹 10mm풍선을 이용한다. 하지만 왼쪽 무명정맥 협착의 경우는 오른쪽 무명동맥에 의한 만성 협착으로 인해 협착 정맥 원위부 정맥의 확장이 심한 경우가 많아 때때로 14-18mm 풍선을 사용하는 경우도 있다. 정맥 협착에서 풍선확장술은 효과적이며, 반복 시술이 가능한 것이 장점이다. 대부분의 중심정맥 협착에서 쇄골하정맥 협착은 제1 늑골과 쇄골이 만나는 부위에서 발생하며 무명정맥은, 특히 왼쪽은 오른쪽 무명동맥과 교차하는 부위에 발생하기 때문에 협착이나 폐쇄 길이가 일반적으로 짧다(Fig 1, 2). 처음 협착이 발생한 부위에서의 풍선 확장술은 비교적 쉽게 확장이 된다(Fig 3). 하지만 쇄골하정맥 협착의 경우, 특히 Pinch-Off 병변은 풍선확장술이 반복되면 내막 비후가 점차 심해져 확장이 잘 되지 않는 경우가 흔하다. 왼쪽 무명정맥의 경우는 동맥에 의한 압박 협착인 경우는 쉽게 확장되지만 풍선 제거 후 바로 탄력반도에 의해 재 협착이 생기는 경우가 많다(Fig 1). 또한 쇄골하정맥 밸브 비후에 의한 협착도 비교적 재 협착이 자주 발생한다. 중심정맥 풍선확장술의 개통률에 대한 보고는 저자마다 다양하다. Glanz는(2) 1년 개통률을 35%로 보고하였지만, Beathard는 29%(6 개월), 0%(1년)를 보고하여 큰 차이를 보였다. 일부 보고자는 탄력반도가 있는 경우에는 3개월 이내에 100%에서 재발하였다고 하며. 특히 폐쇄 병변은 더욱 나쁜 결과를 보인다(7). 중심정맥의 풍선 확장술에서 기술적 성공은 5-10mmHg 이하로 압력 차가 줄고 측부 순환 혈관이 대부분 없어지는 경우로 정의한다(8). 팔 부종은 수일에서 수주 사이에 점차 소실되지만 24시간 내에 소실되기도 한다. 시술 중에는 anticoagulation이 필요하지만 시술 후에는 high flow가 형성되기 때문에 필요 없다. 그러나 low-dose warfarin이나 aspirin이 재 협착 예방에 도움이 된다고도 한다.

A. Post-balloon angioplasty fistulogram shows marked residual stenosis of the innominate vein due to extrinsic compression B. CT venogram shows the left innominate vein is compressed between sternum and right innominate artery.

Fistulogram demonstrates short segmental obstruction of the right subclavian vein with multiple collaterals about the right neck.

A. Fistulogram in a patient with a right arm swelling reveals total occlusion of the right subclavian vein with marked collateralization. B. Post-balloon angioplasty fistulogram reveals complete recanalization of the subclavian vein.

stent는 풍선확장술 후에도 큰 압력차를 보이는 탄력반도에서 의미가 있는데 Glanz 등은 5-10 mmHg 이상이면 의미있다고 하였다(9). DOQI guideline 20에서 stent 적응증은 풍선확장술 후 생긴 탄력반도와 3개월 이내 2번 이상 혈관성형술이 필요한 경우로 정하고 있다. 또 다른 적응증은 풍선확장술과 연관된 정맥파열이나 가성동맥류이다. 특히 풍선확장술 후 즉각적인 기술적 실패를 초래하는 탄력반도의 경우 대부분 stent설치로 쉽게 해결이 가능하다(Fig 4). 탄력반도가 있는 예에서 Wallstent 설치 후 6개월 개통률은 42-56%로 보고하고 있다. stent의 금기는 감염, 풍선으로 병변이 확장되지 않는 경우이다. 풍선으로 확장되지 않는 병변에는 stent를 설치하여도 추가적인 확장은 되지 않는다. 큰 직경, highly flexible stent가 중심정맥 협착의 치료에 필요하며 굴곡진 혈관의 협착이 흔하기 때문에 balloon expandable stent보다는 Wallstent와 같은 self expandable stent를 많이 사용한다. 굴곡진 혈관에 Wallstent를 설치하면 대부분은 혈관이 곧게 펴지는 경우가 많다. 하지만 수개월 후 추적 검사에서는 대부분 원래 혈관 모양대로 다시 굴곡이 발생하며 굴곡진 부위에 협착이 다시 재발하는 경우가 많다. Stent를 설치할 때 반대쪽 무명정맥이나 동축의 내경정맥에 stent가 걸치지 않게 하는 것이 다음에 중심정맥 도관을 설치할 때 유용하다. 또 가능하면 짧고 직경이 큰 stent를 이용하여 병변 부위를 최소한으로 포함 한다. stent설치 후 항응고제 사용에는 논란이 있으며 혈전이 생기기전 재 협착 발견을 위해서 3개월마다 fistulogram을 시행하는 것이 좋다. 중심정맥에서 stent 삽입은 동정맥루 기능 유지에 매우 유용하지만 장기 개통을 유지하기 위해서는 주기적인 재 시술이필요하다(10). Wallstent를 이용한 시술에서 성공률은 96-100%, 6, 12개월 일차 개통률은 42-56%, 20-31%이다(11-13). Stent 설치 후 재발하는 경우는 대부분이 stent 내부나 인접부위에 발생한 내막 비후 때문이다(Fig 5). stent와 관련된 재 협착을 줄이는 방안으로는 지나치게 큰 직경의 stent사용은 피하고, 굴곡진 혈관에서 rigid stent 사용은 피하며, 여러 개의 stent를 사용하는 경우 겹치는 것을 최소화 한다(8). Stent의 재 협착에 대한 치료는 풍선확장술, stent 재 삽입, atherectomy로 stent 개통을 오래 유지할 수 있다. Kwok(14) 등의 연구에서 중심정맥 협착에 풍선확장술 후stent삽입하고 brachytherapy하는 것이 장기 개통에는 도움이 되지 않는다고 하였다. 저자는 몇 예에서 stent graft를 사용하였다. 특히 stent삽입 후 자주 재발하는 환자에서 사용한 결과 일부 환자에서는 만족할 만한 결과를 보였지만 일부는 전혀 도움이 되지 않는 경우도 있어 추후 계속적인 연구가 필요하다고 본다. 다른 환자와 달리 투석환자에서 stent삽입 때 항생제 사용은 타당하며, 실제 Quinn 등(15)은 혈액투석 환자에서 stent 삽입 후 폐혈증으로 사망한 예를 보고하였다.

A. Fistulogram in a patient with a left arm swelling shows complete obstruction of the left innominate vein. B. After a 12mm balloon angioplasty, there is some improvement in flow but persistent collateralization and pressure gradient due to elastic recoil. C. After a 12mm stent placement, there is an excellent fistulographic result with complete resolution of the pressure gradient and all the collaterals.

A. Fistulogram shows marked stenosis of the intra-stent and subclavian veins with pronounced collateral flow in a patient complaining of arm swelling 5 month after deployment of a 12X40mm Niti-S stent. B. Central fistulogram demonstrates complete obstruction of the distal stent margin in an arm swelling patient 11 months after deployment of a 14X40mm Wallstent.

중심정맥 폐쇄 환자에서 시술 중 당황스러운 것 중 하나는 폐쇄 부위에서 유도철사가 통과되지 않는 경우이다. 일단 유도철사가 통과되지 않으면 풍선이나 stent 등 어떤 시술도 할 수 없다. Murphy(16)등은 유도철사가 통과되지 않는 경우가 11-24%로 보고하였으며 유도철사가 통과되지 않는 쇄골하정맥 폐쇄에서Rosch-Uchida Transjugular Liver Access set(COOK, Bloomington, IN)을 이용한 직접 천자법을 소개하였다. 이것은 유도철사가 통과되지 않는 쇄골하정맥 폐쇄 환자에서 대부분 내경정맥은 개통성을 유지하고 있고 실제 폐쇄 부위의 길이는 2-3cm인 경우가 많다. 그래서 이들은 내경정맥과 쇄골하정맥이 만나는 부위에 occlusion balloon을 위치시키고 Rosch-Uchida needle로 쇄골하정맥에서 내경정맥의 occlusion balloon을 향해 직접 천자 한다. 이때 한 가지 주위할 점은 정맥은 동맥이나 신경에 비해 앞쪽으로 위치하기 때문에 직접 천자하는 Rosch-Uchida needle끝이 뒤쪽으로 향하지 않게 하는 것이 중요하다. needle에 의해 occlusion balloon이 파열되면 내경정맥을 제대로 천자한 것으로 생각할 수 있고 유도철사 통과 후 풍선확장술을 시행한다. 풍선확장술 후 대부분은 stent를 삽입하며, 천자하여 풍선 확장한 부위가 혈관내막이 없는 섬유조직 구조물이기 때문에 혈전과 폐쇄가 쉽게 생길 수 있기 때문이다. 또한 풍선확장한 부위에서 혈액누출의 가능성도 있기 때문에 stent삽입을 권고하고 있다. 저자의 경험으로는 대퇴정맥으로 접근하여 내경정맥에 occlusion balloon보다는 혈관조영술 용 도관을 위치시키고, 상지정맥으로 접근하여 쇄골하정맥 폐쇄부위에 Rosch-Uchida needle 끝부분을 위치시킨다. 투시를 완전한 측 방향(lateral vie w)으로 위치한 다음 needle 끝을 조절하여 내경정맥에 위치한 도관과 방향이 일치되게 한다. 그리고 needle를 내경정맥의 도관을 향해 천자하면 대부분 큰 어려움 없이 천자할 수 있다(17). 이 때 가능한 팔을 외반전(abduction) 시켜 시술하면 needle과 내경정맥 도관을 좀더 쉽게 일치 시킬 수 있다(Fig 6).

A. Upper extremity venogram shows segmental occlusion of the right subclavian vein but no evidence of innominate vein stenosis. B. Spot film shows placement of a Rosch-Uchida curved stainless-steel cannula and trocar stylet in the right subclavian vein, directed toward a headhunter catheter in the jugular vein. C. On the lateral spot film, the tip of trocar stylet overlaps with a headhunter catheter in the jugular vein. D. After angioplasty and placement of a self expandable stent, fistulogram shows patency of the venous shunt without extravasation.

혈액투석환자의 혈관성형술에서 발생할 수 있는 합병증은 정맥파열이 가장 흔하며 stent 삽입 후 이탈, 감염, 혈전에 의한 폐동맥 색전증 등이다. 투석환자의 정맥 혈관성형술 중7.7%에서 정맥파열이 발생하며 말초정맥에 비하여 중심정맥에서는 큰직경의 풍선을 사용하기 때문에 고 압력을 가할 수가 없고 따라서 정맥 파열도 상대적으로 적다(Fig 7)(18). 말초정맥과 마찬가지로 중심정맥 파열 시 파열부위를 풍선으로 낮은 압력으로 혈류를 막고 있으면 대부분 지혈이 가능하다. 이런 방식으로도 출혈이 지속되면 stent 삽입으로 해결이 필요한 경우도 있다. Stent를 설치할 때, stent 이탈율은 2.5%로 보고하고 있다(19). Stent 이탈은 stent의 부적절한 벽 부착 때문이며 적절한 크기의 stent를 고르는 것이 중요하다. Stent의 직경은 대개 동맥에서는 반대편의 동맥 직경보다 1-2mm 큰 것으로 선택하며 정맥의 경우는 약간 더 커야하는데 이것은 호흡에 따른 정맥직경의 변화가 크기 때문이다. 이탈된 stent의 경피적 제거는 어떤 종류의 stent인지가 중요하다. Palmaz stent와 같이 풍선확장형 stent는 일반적으로 풍선을 이용하여 재배치하는 방법을 사용하며 snare방식은 적절치 않다. snare를 이용할 때 stent의 심한 변형으로 인해 움직일 때 혈관 벽의 손상을 초래하기 때문이다. Wallstent와 같은 자가팽창형은 Goose neck snare을 이용하여 경피적으로 제거하거나 유도철사를 이용하여 snare를 만들어 이용하거나 intravascular forcep을 이용한다(19). snare로 stent중간을 챈 다음 꺾어 제거할 수 있고 또한 stent 끝부분을 잡아 천자초 내로 유도하면 작은 천자초를 통하여 제거가 가능하다(Fig 8).

A. Complete obstruction of the left innominate vein B. During the procedure, venous rupture was induced by a guide wire and fistulogram revealed massive extravasation of contrast into the mediastinum.

A. Migrated stent in the SVC is noted in the post angioplasty fistulogram. B. A snare formed by looping a guide wire back on itself is used to help retrieve this self expandable stent. The snare has been created with the wire intentionally passed through the interstices of the stent to trap the stent on the snare. C. The snare is retracted, pulling the stent into the IVC, and it was removed through the femoral vein sheath.

중심정맥 협착에서 외과적 수술은 graft를 이용한 bypass surgery(Fig 9)와direct repair가 있는데 이때는 thoracotomy가 필요하기 때문에 혈액투석 환자에서는 피하는 것이 좋다(20). 반면 풍선혈관 확장술은 중심정맥 협착이나 폐쇄에서 가장 보편적인 방법으로 인정받고 있으며 DOQI guideline에서도 풍선혈관 확장술을 우선적으로 권장하고 있다. Bhatia(21) 등의 연구에서 중심정맥 폐쇄나 협착에서 외과적 우회수술과 경피적 풍선확장술 및 stent 삽입술에서 개통률이나 사망률에서 차이가 없는 것으로 보고하였다. 그러나 El-Sabrout(22) 등은 9명의 중심정맥 폐쇄 환자에서 중심정맥-우심방 사이에 10-16mm graft bypass를 시행하여 1.5-52(평균 15.4)개월의 개통성을 유지하여 외과적 수술이 유용함을 보고하였지만 이러한 수술은 심장수술이 포함되기 때문에 다른 혈관접근이 불가능하고 경피적 치료에 실패한 경우만 시행함이 타당하다고 할 수 있다. 외과적 우회수술의 경우 대부분 인조혈관-근위부 정맥 문합부에 협착이 발생한다. 이러한 협착은 대부분 쉽게 풍선혈관 확장술에 반응한다.

Surgical bypass between left proximal cephalic vein and right internal jugular vein.

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