Liver neoplasms, therapeutic blockade. Liver neoplasms, angiography. Arteries, internal mammary.

50세/ 남자

3년전 간우상엽의 종괴를 주소로 수술하여 담관간암(Cholangiohepatoma)으로 확진된 환자로 초음파상에서 간좌엽에 새로운 종괴가 발견되었다. 복강동맥조영술상 (celiac angiography)에서 종괴의 혈관성이 관찰되지 않아 저혈관성 종괴로 생각하여 경피적에탄놀주입(percuatneous ethanol injection)을 하고 4회에 걸쳐서 TAE를 시행하였다. 종괴는 1년간 크기의 변화가 없다가 최근에 시행한 나선식 CT에서 크기가 3cm으로 증가하였다.

소담관간암

나선식 CT상 간좌엽내분절 (left lobe medial segment)내의 전측으로 위치하면서 바깥쪽으로 돌출하는 모양의 종괴가 동맥기와 문맥기에서 모두 저음영으로 보였다(Fig.1). 또한 인접한 심횡격막림프절(cardiophrenic node)이 커져있었다. 복강동맥조영술상 간좌엽에 희미한 tumor staining이 의심되었다(Fig.2). 내유방동맥을 선택하여 혈관조영술을 시행하였을 때 근횡격동맥분지 (musculophrenic branch)에 의해 혈류를 공급받고 있는 종양이 확인되었다(Fig.3).

Graft angiogram after first pulsed-spray infusion of 250,000 unit urokinase through the arterial-sided Meiwissen catheter shows recanalization of arterial side of the graft (arrows).

On celiac angiogram, there is faint tumor staining in the left lobe of the liver.

Selective internal mammary artery angiography reveals tumor staining in the left lobe of the liver.

근횡격동맥을 통하여 리피오돌 3cc와 Adriamycin 20mg의 혼합액을 주입한 직후에 시행한 리피오돌 CT에서 종양의 앞쪽으로 리피오돌 축적이 있으나 뒤쪽 1/3에는 리피오돌 결손부위가 관찰되었다 (Fig.4). 또한 림프절에도 리피오돌의 축적이 있었다(Fig.5). 간좌엽의 종양내에 리피오돌 결손부위가 있어서 다시 좌간동맥을 통하여 리피오돌 2cc와 Adriamycin 10mg을 혼합하여 주입하였다. TAE후의 spot 사진에서 리피오돌이 축적된 종괴가 보였다(Fig.6).

Lipiodol CT demonstrates dense uptake of lipiodol in the exophytic mass. Note the defect area in the posterior aspect of the mass.

Lipiodol is accumulated in the lymph node in the cardiophrenic area.

There is faint lipiodol uptaken mass in the left lobe of the liver.

간세포암을 공급하는 간외측부혈관은 간동맥의 폐색에 의해 2차적으로 형성된다고 알려져 있지만 보다 많은 경우에 있어서 간동맥의 폐색없이 발생한다. 일차적으로 간외측부혈관이 형성되는 원인으로 1) 주변장기로의 침범, 2) bare area나 ligament주변에 위치하는 종양, 3) resection margin에서 재발하는 경우, 4) 반복된 색전술로 peripheral hepatic artery가 막힌 경우, 5) 색전술로 종양이 괴사되면서 주변 횡격막이나 망(omentum)과의 유착등이다. 본 증례에서 종양이 falciform ligament근처에 위치하며 바깥쪽으로 bulging하고 있으며 이전에 시행한 TAE에 의해 횡격막과 유착되면서 내유방동맥의 근횡격동맥으로 부터 측부 혈관이 형성된 것으로 생각된다. 종양이 횡격막에 인접하여 위치한 경우 하횡격막동맥이나 내유방동맥으로 부터 측부혈관이 발생할 가능성이 높다. 특히 그 위치가 우상엽상분절이거나 좌엽의 내분절인 경우 내유방동맥으로 부터 측부혈관이 형성될 가능성이 높다. 간세포암의 혈관성은 나선식 CT의 동맥강조기에서 잘 반영이 되지만 종양의 위치가 dome 근처에 있는 경우 너무 조기에 liver dome이 스캔되면 저음영으로 나타나 저혈관성으로 오인될 수 있다. 뿐만 아니라 주로 간외측부혈관에 의해서 혈류를 공급받는 종양에서 간동맥조영술로도 종양의 혈관염색성이 나타나지 않아 효과적인 색전술을 하지 못하는 경우가 있다. 따라서 CT상에서 횡격막 근처에 exophytic growth를 하는 종양의 경우 하횡격막동맥이나 내유방동맥으로부터 형성된 측부혈관의 존재가능성을 염두에 두어야 할 것이다.

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