Uterine artery embolization은 1995년 소개된 이후로 증상이 있는 Uterine fibroid를 치료하는 데에 있어 수술 외 alternative modality로서 중요한 위치를 점점 확고히 해가고 있다. 그러나 Uterine artery embolization이 Fibroid를 치료하는데 있어 중요한 역할을 하는 반면 시술 실패에 대한 전반적인 보고가 약 4~19%에 달하는 것으로 알려져 있다. 이는 uterine fibroid로의 충분치 못한 색전에 따른 fibroid의 불완전한 ischemia or infarction에 의한 것이 중요한 원인의 하나로 생각되고 있다. 이와 같은 fibroid의 불완전 ischemia or infarction의 원인으로 생각되는 것은 uterine artery 이외의 Collateral flow에 의한 자궁근종의 영양공급이다. 또한 시술 후 직면할 수 있는 문제인 premature menopause 역시 ovarian-to-uterine artery anastomosis가 관여한다고 생각되고 있다. 위에 언급한 내용 이외에도 u terine artery embolization 시행 시 기술적으로 Uterine artery의 selection이 어려운 경우를 종종 직면하게 된다. 따라서 모든 인터벤션 시술과 마찬가지로 uterine artery embolization을 계획하고 시행하는 데에 있어서 자궁 및 그 부속기관과 관련된 혈관의 해부학적 지식을 갖추는 것이 매우 중요하다고 할 수 있다.

여성 골반강의 중요 동맥분지는 internal iliac artery (일명 : hypogastric artery)이며 Internal iliac artery는 크게 anterior and posterior division의 두 개 분지로 나누어진다. 이러한 divisional artery는 pelvis의 major visceral and muscular branch들을 분지한다 (Table 1) (Fig. 1). Posterior division은 일반적으로 posteromedial 방향으로 기시하여 lateral쪽으로 주행하여 pelvis 바깥쪽으로 빠져나간다. Posterior division의 dominant vessel로는 superior gluteal artery가 있으며 uterine artery emboliza tion시 원하지 않는 색전이 발생하지 않도록 주의해야 한다. 이는 Internal iliac artery의 posterior division and its branchesol nontarget embolization이 발생했을 경우 buttock necrosis and damage to the sciatic nerve등의 합병증이 발생할 수 있기 때문이다 (Fig. 2).

Note that uterine artery is branch of anterior division of internal iliac artery. Piriformis muscle (orange color), sacrospinal ligament, and sacrotuberal ligament (green color) are also portrayed. Pelage JP et al, AJR 1999:172:989-994

Note posterior branches : 1=iliolumbar artery, 2=superior sacral artery, 3=inferior sacral artery, 4=superior gluteal artery. Uteine artery is indicated by arrow. Pelage JP et al, AJR 1999,172989-994

Anterior division은 anterolateral방향으로 기시하여 internal iliac artery bifurcation부위에서 caudal 방향으로 주행한다. Anterior division의 dominant vessel은 inferior gluteal artery이며 여성에 있어서 anterior division의 주요 분지로는 uterine artery, cystic artery, vaginal artery, rectal artery와 internal pudendal artery등이 있다 (Fig. 3).

Note anterior trunk (arrow) and posterior trunk (arrowhead). 1=enlarged uterine artery, 2-umbilical artery, 3=vaginal artery, 4=inferior gluteal artery, 5=obturator artery, 6=pudendal artery. Pelage JP et al, AJR 1999172:989-994

Uterine artery는 anterior division의 inferior gluteal artery 의 first branch로서 나타나는 경우가 약 45%정도이고 (Type I), inferior glu teal arery의 second or third branch로서 나타나는 경우가 약 6% 정도이다 (Type II). 대개는 anteromedial방향으로 기시하나 실제 경험해 보면 anterolateral방향도 못지 않게 볼 수 있다. 그 외 internal iliac artery가 anterior and posterior division과 uterine artery로 trifurcation하는 경우가 약 43%정도이며 (Type II), uterine artery 가 internal iliac artery의 bifurcation 상방에서 기시하는 경우가 약 5%정도이다 (Type IV) (Fig. 4).

A. Type I configuration of the origin of the uterine artery. B. Type II configuration of the origin of the uterine artery. C. Type III configuration of the origin of the uterine artery. D. Type IV configuration of the origin of the uterine artery.

Uterine artery의 기시부는 기시하는 혈관으로부터 45-90도 정도의 각도를 보이며 첫 수 centimeter는 caudal 방향으로 매끈하게 구부러지 듯 진행한다. 일반적으로 descending (parietal), transverse (arch part), 그리고 ascending (marginal) segment의 3부분으로 나누어 볼 수 있다 (Fig. 5). Descending segment는 pelvic side wall과 broad ligament의 lateral margin을 따라 uterine cervix level까지 주행한다. 1-9%에서 uterine artery의 전체 또는 일부 descending segment가 vaginal artery or vesical artery의 proximal portion을 공유할 수 있다. 따라서 catheter를 이용한 selection시에 vaginal artery or vesical artery가 selection된 경우에 있어서 조심스럽게 catheter and guide wire를 pull back하면서 uterine artery의 기시부를 찾아보는 것이 필요할 수 도 있다.

DSA of selective injection into left internal iliac artery shows characteristic course of left uterine artery : 1=Parietal or descending segment, 2=transverse or arch segment, 3=marginal or ascending segment Pelage JP et a, AJR 1999:172:989-994

Transverse segment는 broad ligament의 base를 따라서 uterus를 향해 medial 방향으로 주행을 하며 lower uterine segment와 cervix의 junction level에서 uterus의 lateral margin을 따라 fundus를 향해 cephalic 방향으로 주행하는 ascending segment가 된다. Ascending segment는 uterine body를 뚫고 myometrium의 periphery를 따라 앞뒤로 주행하는 arcuate vessel을 분지하며 이 arcuate vessel로부터 deep myometrium으로 가는 radial branch들이 분지한다. Both uterine arteries의 anastomosis가 상기 혈관들을 통해서 얻어진다. Uterine artery 의 branch들로는 uterus fundus로 가는 fundal branch, cervico-vaginal branch, ovarian branch, tubal branch 그리고 small branch to the distal ureter등이 있으며(Fig. 6) 이 중 uterine artery embolization시 중요한 branch로 cervico-vaginal branch를 들 수 있다. 이는 대개 mid to distal portion of transverse segment 또는 ascending segment의 proximal portion에서 기시하고 cervix의 nerve fiber and other structures를 supply한다. 따라서 uterine artery embolization시에 cervico-vaginal branch를 embolization하게 된다면 sexual response에 이상소견을 가져올 수 있기 때문에 시술 시 cervico-vaginal branch를 넘어서 uterine artery의 ascending segment를 embolization하는 것이 안전하다고 할 수 있다 (Fig. 7).

Branches of the uterine artery. Spies JS, Pelage JP. Uterine artery embolization & Gynecologic embolbtherapy.

DSA of superseledive injection into left uterine artery shows left cervicovaginal artery (1) arising from arch part of uterine artery (2). Pelage JP et al, AJR 1999:172:989-994

대개 환자 중 약 1%에서 uterine artery의 일부 혹은 전부가 없는 경우가 있으며 약 0.3%에서 both uterine artery가 없을 수 있다. Uterine artery가 없는 경우에 intrauterine vessel은 흔히 ovarian artery의 branch들이지만 (Fig. 8) 그 외 inferior epigastric artery or external iliac artery의 branch인 round ligament에서 기인한다는 증례보고가 있었으며 매우 드물지만 internal iliac artery로부터의 multiple small branch 들이 자궁의 주 동맥 역할을 할 수도 있다.

Ovarian artery는 81-91%에서 양측성으로 존재하며 superior mesenteric artery보다 2-35mm이하 aorta의 ventral surface에서 기시하며 매우 tortous course를 갖고 caudal 방향으로 주행하는 ovary의 중요한 주 동맥 공급원이다. 약 25%에서 일측 gonadal artery가 동측 renal artery로부터 기시할 수 있다. 정상적으로 ovarian artery는 1mm이하의 diameter를 갖기 때문에 flushing aortogram에서는 잘 보이지 않는다. 그러나 uterus 또는 pelvic disease가 있는 경우에 그러한 pathologic demand에 의해서 ovarian artery가 굵어져서 flushing aortogram에서 나타날 수 있다. Ovarian artery의 diameter가 1.5mm이상의 경우에 flushing aortogram에서 보일 수 있다고 한다 (Fig. 8). Ovary로의 혈류 공급은 ovarian artery 단독이 40%, ovarian artery와 uterine artery가 함께하는 경우가 56% 그리고 uterine artery 단독 혈류 공급이 약 4%를 차지한다.

A. Interanl iliac artery angiogram shows no visualization of uterine artery. B. Abdominal aortogram shows faint visualization of right ovarian artery. C. Selective right ovarian arteriogram shows diffuse staining in pelvic cavity.

위에 언급한 바와 같이 u terine artery embolization 시술에 있어서 ovarian artery에 의한 fibroid로의 collateral flow가 fibroid에 불충분한 embolization을 일으키고 그에 따른 불완전한 괴사로 인해 시술 후 만족할 만한 결과를 얻지 못하는 데에 있어서 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 왔다. 이에 따라 ovarian artery와 uterine artery의 anastomosis가 그 해부학적 원인으로 대두되었다. 또한, 시술 후 발생할 수 있는 premature amenorrhea에도 ovarian artery-to-uterine artery anastomosis가 관여할 것이라는 주장에 따라 그 관심이 집중되면서 Razavi 등에 의해서 ovarian artery to uterine artery anastomosis에 대한 angiographic classification이 제기되었다. Razavi 등은 환자 76명 중 46%, ovarian artery 152개 중 32%에서 ovarian artery-to-u terine artery anastomosis를 보였다고 보고하였고 classification을 크게 3가지로 나누었으며 type I은 Ia와 Ib로 su btype을 나누었다. Type Ia은 ovarian artery가 intramural uterine artery와의 anastomosis 를 형성하여 fibroid로의 blood supply의 major source를 차지하는 형태이다. 이 경우에 selective uterine angiogram에서 tubal artery에서의 blood flow는 uterus 방향을 향하며 ovary 방향으로의 retrograde reflux의 evidence는 없는 경우를 말한다. Type Ib는 ovarian artery가 fibroid에 blood supply하는 방식과 tubal artery의 blood flow가 uterus 방향이라는 것은 Type Ia와 같으나 preembolization selective uterine angiogram에서 ovarian artery로의 reflux가 나타나는 형태이다. Sequential angiographic images에서 contrast media는 결국 uterus방향으로 washout을 보인다. Type I에서는 intramural uterine artery의 embolization이 이루어지기 때문에 ovarian artery의 fibroid로의 collateral supply에 의한 technical failure는 보이지 않는다. 그러나 Type Ib에서는 embolic materialol tubo-ovarian segment로의 reflux가 되어 ovary에 nontarget embolization이 발생할 수 있어 주의를 요한다 (Fig. 9).

A. The ovarian artery (OA) connects to the intramural ute rine artery (UA) before the fibroid supply through the tubo-ovarian segment (arrow) B. Type Ia anastomosis, Preembolization AP abdominal aortogram shows opacification of the right ovarian artery (arrowhead). C. Type Ia anastomosis. Selective right uterine angiogram in AP projection shows typical myomatous blush. Note the absence of contrast material reflux into the tubo-ovarian segment. D. Type Ia anastomosis. Selective AP ovarian angiogram after UAE, Reflux into the lower segment of uterine artery is visible, with truncation of branches supplying the fibroids (solid arrows). A faint ovarian blush (open arrow) also is evident. Ovarian artery flow is no longer a source of blood supply to the fibroids. E. Type Ib anastomosis. Selective left uterine angiogram in the AP projection shows reflux into the ovarian artery (arrowhead). Upon cessation of the uterine artery injection, contrast material in the ovarian artery and the tubo-ovarian artery was seen washing out toward the uterus.

Type II는 ovarian artery가 fibroid를 directly supply하는 형태로서 uterine artery embolization후 technical failure의 중요한원인이 될 수 있다 (Fig. 10).

A. The ovarian artery supplies the fibroid directly, without prior connection to the uterine artery. B. AP abdominal aortogram shows bilaterally enlarged ovarian arteries. C. Selective right uterine angiogram delineates the co urse of the intramural uterine artery feeding the fibroids. D. Microcatheter selection of the ovarian artery before embolization reveals direct blood supply to the fibroids with no uterine artery segment indentified and a faint ovarian blush (arrow).

Type III는 ovarian supply가 u terine artery로부터 이루어 지는 형태로 Type Ib에서와 같은 contrast media의 uterus 방향으로의 washout을 보이지 않는다. 역시 ovary에 nontarget embolization을 일으킬 수 있어서 주의를 요하는 형태이다(Fig. 11).

A. The ovarian supply is at least in part from the uterine artery, with flow in the tubo-ovarian segment toward the ovary. Arrow indicates the direction of flow. B. Late phase AP selective right uterine angiogram shows flow into the ovary (arrow). There was continued flow away from the uterus after cessation of the uterine artery injection.

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