External iliac artery dissection, latrogenic Stent

53세 / 남자

15일전 간세포암으로 네번째 경동맥화학 색전술(TACE)을 시행 받은 후, 오른쪽 다리의 간헐적 절뚝거림 (claudication)이 발생하여 내원함.

대퇴동맥 천자와 관련된 외장골동맥 박리

Color Doppler 초음파에서 우측 외장골동맥 말단부의 후벽에 동맥 박리에 의한 협착이 있으며, 가강 (false lumen)에는 혈전이 있음 (Fig. 1). CT angiography에서도 우측 외장골동맥의 후벽의 가강에 저음영의 혈전이 차 있는 것으로 보이고, 진강(true lumen)에는 심한 협착이 있어, 스텐트 삽입을 계획하였음 (Fig. 2, 3).

Color Doppler USG shows severe stenosis of the distal right extemal iliac artery due to thrombosed false lumen (arrows)

Axial CT scan obtained during arterial phase shows narrow true lumen (small arrow) with crescent shape, and thrombosed false lumen (large arrows) of the distal right extemal iliac artery.

3D volume rendering image of CT angiography shows the severe stenosis (arrow) d the right exterral iliac artery.

좌측 대퇴동맥을 천자한 후 7 Fr angiosheath (Cook, Bloomington, Ind)를 삽입하였고, 5 Fr pigtail catheter를 이용하여 대동맥 분기점에서 시행한 혈관조영에서 우측 외장골동맥 말단부에 eccentric 심한 협착이 있어 일차적 스텐트 설치를 계획하였음 (Fig. 4). Cobra angiocatheter와 Davis angiocatheter를 이용하여 유도 철사를 협착 부위를 통과하여 위치시킨 후 stiff guide wire로 교체하였다. 이후 협착 부위에 8mm×6cm 의 자가팽창(self-expandable) 스텐트(Smart Stent, Cordis; Miami, Fla)를 삽입하였음. 스텐트를 설치한 후 6mm ×4cm balloon catheter (BlueMax; Boston Scientific)를 이용하여 8기압으로 두 차례 확장시켰음. 이후에 실시한 혈관조영에서 50% 미만의 협착이 남아있으나 자가팽창 스텐트가 점차 팽창될 것으로 기대하고 시술을 끝냈다 (Fig. 5). 스텐트 삽입 후 환자의 절뚝거림은 호전되었으며, 6개월 후 시행한 혈관조영에서 스텐트는 완전히 팽창되었고 동맥 협착은 남아 있지 않았음 (Fig. 6).

DSA angiography shows ab rupt cutting (arrow) of the right external iliac artery caused by thrmobosed false lumen, which narrows the true lumen.

After self-expandable stent (8 mm x 6 cm Smart Stent, Cordis: Miami, Fla) deployment and balloon inflation, residual stenosis less than 50% is noted.

Six months follow-up angiography shows fully expanded stent lumen of the right external iliac artery.

여러 보고들에 의하면 총 대톼동맥 천자와 관련된 합병증으로 혈종(수혈, 수술, 또는 입원 기간의 연장 등이 필요한 경우), 폐색, 가성동맥류, 동정맥루(arteriovenous fis tu la) 등이 있으며, 각각의 발생 빈도는 0.2~0.5% 미만으로 알려져 있다. 이러한 합병증을 피하기 위해서는 세심한 주위와 부드러운 술기가 요구된다. 보통 혈관조영술을 위한 역행 천자(retrograde puncture)의 경우 총대퇴동맥이나 외장골동맥 박리가 생길 수는 있으나, 선행(antegrade) 혈류에 의해 가강은 압박되어 관내 협착은 유발하지 않는 것으로 알려져 있다. 본 증례에서는 우측 대톼동맥 천자 후 후벽의 동맥 박리에 의해 우 외장골동맥 말단부에 심한 협착이 생겼다. 이는 동맥천자시 후벽의 subintimal canalization와 연관된 합병증으로 보이며, 이러한 증례는 아직 문헌상 보고된 바는 없다. USG와 CT상에서는 가강은 혈전이 생겨 혈류가 없었으며 혈관조영에서 막힌 가강을 확인 할 수 있었다. 혈전이 생긴 (Thrombosed) 가강에 의한 진강의 심한 협착을 해결하기 위하여 자가팽창 스텐트를 삽입하였으며, 스텐트 삽입 직 후 시행한 혈관 조영에서는 협착이 남아 있었으나, 6개월 추적 혈관조영에서 협착이 남아 있지 않아 스텐트 삽입 당시 있었던 가강의 혈전은 모두 흡수된 것으로 생각한다.

1. Singh H, Cardella JF, Cole PE, et al. Quality improvement guidelines for diagnostic arteriography. J Vasc Interv Radiol 2002;13:1-6. 2. Baltacioglu F, Cimsit NC, Cil B, Cekirge S, Ispir S. Endovascuar stert-graft applications in latrogenic vascular injuries. Cardiovasc Intervent Radiol 2003:26;434-439.