arteries, stents and prostheses

61세 / 남자

2년전부터 발생한 Claudication(20-30m)이 있으며 최근 1개월전부터 resting pain을 주소로 내원하였다.

Total occlusion of common iliac artery. both side

내원당시 상완동맥을 통한 대동맥 조영술상 복부대동맥의 원위부에 협착과 양측 총장골동맥(common iliac artery)의 완전 폐쇄가 있었다. 폐쇄된 길이는 약 4cm으로 주변으로 많은 측부혈행이 발달되어서 총장골동맥의 원위부에서부터 혈류가 보이고 있으며 내, 외장골동맥과 대톼동맥으로의 혈류가 유지되고 있었다(Fig. 1).

Aortogram before stent placement shows the total occlusion involving the origins of both common iliac arteries and reconstitution of distal portion of corrmon iliac artery via multiple collaterals.

양측 총대퇴동맥을 초음파 유도하에 8F 유도도관을 삽입하였다. 우측 총장골동맥의 폐쇄부위가 Terrumo 유도철사(Terrumo, Tokyo, Japan)로는 진입이 되지 않아 천자바늘(Brockenbrough Curved Needle - Medtronic vascular, Santa Rosa, USA)을 사용하였다. 일단 폐쇄부위에 천자바늘을 위치시킨 후 투시상에서 동맥벽의 석회화를 확인하면서 동맥내경을 따라 서서히 진입을 시켜 대동맥 내강까지 성공적으로 천자하였다 (Fig. 2A). 좌측의 폐쇄부위는 Terrumo유도철사가 비교적 쉽게 진입이 되었다. 대동맥내부로 5F cobra 카테터를 (Cook, Bloomington, USA) 진입하여 대동맥 내강임을 확인하였다(Fig 2B). 양측 총장골동맥에 스텐트를 삽입하기로 하였고 시행 전 직경 6mm 풍선카테터 (Boston, Watertown, USA)로 확장을 시킨 후 우측은 직경 8mm · 길이 8cm, 좌측은 직경 8mm · 길이 6cm 크기의 같은 직경과 같은 재질의 walls tent(Schneider, Inc, Plymouth, MN, U.S.A)를 위치시킨 후 동시에 8mm 풍선카테터로 팽창시켰다 (Fig. 3). 시술 후 혈관조영술상에서 우측은 10기압에도 약간의 waist가 남아있었으나 양측 총장골동맥을 통하여 혈류가 정상적으로 유지됨을 확인하였고 시술전 보이던 iliolumbar and middle sacral artery의 입구는 스텐트의 근위부에 의해 폐쇄가 있었으나 지연영상에서 측부순환을 통하여 혈관내에 정상적으로 혈류가 유지되고 있었다(Fig. 4) 시술후 증상은 호전되었다.

Fluoroscopic approach to aorta lumen using Brockenbrough Curved Needle was performed. Calcified wall of common iliac artery was landmark(A). Angiography was performed after advance of catheter through occluded left iliac artery.

WallStent were placed in a 'kissing" fashion to trea the occluded both common iliac artery.

Post stent placement argiogram shows the restoration of the iliac artery patency and flow in the both iliac and femoral artery. Middle sacra artery and iliolumbar artery are visible on the delayed phase(not shown)

총장골동맥의 협착이나 폐쇄는 흔히 발생하며 양측이 동시에 폐쇄가 있는 경우 aortofemoral bypass등의 수술적 치료를 시행할 수도 있으나 완전폐쇄를 보이지만 혈전용해술 후 5cm이내의 비교적 짧은 길이일 경우(Category 3)는 일단은 중재적 시술로 유도철사를 통과시켜 경로를 확보한 후에 snare -loop technique 등을 이용하여 안전하게 스텐트를 삽입할수 있겠다. 본 증례와 유도철사로는 진입이 되지 않는 경우는 Brock enbrough Curved Needle을 이용하였다. 심장의 septum의 천자시 사용하는 Brockenbrough Curved Needle은 외경이 18Gauge으로 천자바늘의 tip의 각도를 이용하여 대동맥내에 pigtail 카테터를 위치시키거나 폐쇄부위에 있는 동맥벽의 석회화를 따라 방향을 잡고 진행시키면 성공적으로 대동맥으로 진입할 수가 있다. 그러나 이와 같이 천자바늘을 이용하는 경우는 시술중 주변의 구조물의손상이나 대동맥의 천공 가능성이 있어 애우 위험한 합병증이 유발될 수도 있으므로 매우 주의하여 시술하여야 하겠다.

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