Aorta, dissection Aorta, fenestration

57세 / 여자

고혈압의 과거력이 있는 환자로 2시간 동안 지속된 등으로 뻗치는 양상의 명치 끝의 통증을 주소로 응급실을 내원하여 시행한 CT 검사상 B형 대동맥 박리로 진단되어 고혈압 치료와 보존적 치료를 시작하였다. 환자는 입원 6일째 갑작스런 복통과 함께 소변량의 감소, 양측 하지의 통증, 특히 우측 하지의 통증을 호소하여 대동맥 분지 동맥들의 동적 폐쇄(dynamic obstruction)에 의한 대동맥 박리의 허혈성 합병증으로 진단되었고 응급 내막판 (intimal flap) 천공술을 시행하기로 하였다.

Aortic dissection, type B with dynamic obstruction of branch arteries

대동맥의 MDCT 소견상 B형 대동맥 박리가 관찰됨(Fig. 1A). 양측 대퇴동맥을 천자하여 5F vascular sheath와 5F 도관을 삽입하여 시행한 대동맥 조영술에서 진강의 동적 폐쇄는 상장간막동맥의 아래에 있었고 우측 신장으로의 혈류가 상당히 감소된 소견이 보였다 (Fig. 1B).

A. Contrast-enhanced MDCT demonstrates a large entry tear in the aortic arch (arrow) B. Aortogram with injection of the true lumen demonstrates compression of right renal ostium (arrows). C. Aortogram with injection of the false lumen demonstrates a absence of flow into the right common iliac artery. Absence of flow to the right iliac artery from the true and false lumen caused ischemic symptoms.

좌측 대퇴동맥의 5F vascular sheath를 8F long introducer sheath로 바꾼 후, 2개의 rigid guide wires를 삽입하여 하나는 진강으로 삽입하고 다른 하나는 네번째 요추 부위(좌측 총장골동맥 기시부)의 re-entry tear를 통해 가강으로 삽입한 후, scissor technique을 이용하여 네번째 요추에서 두번째 요추 부위까지 대동맥 내막판 천공술을 시행하였다. 원래 sciss or technique의 목표는 내막판을 종축 방향으로 찢어 진강과 가강을 교통시켜 줌으로써 대동맥 분지 동맥들의 동적 폐쇄를 호전시키려는 것이었지만, 시술 후의 대동맥 조영술에서 내막판은 계속 남아 있으면서, 오히려 대동맥 박리가 원형으로 더욱 진행하여 가강 안에 진강이 떠 있는 양상으로 보였다. 더욱이 그런 진강이 찌부러져서 진강에서 기시하는 분지 동맥들로의 혈류 흐름을 차단하여 이의 해결을 위해 스텐트 설치술을 결정하고 self expanding nitinol stent (S&G Biotech, Seoul, Korea, 외부 직경 24mm, 길이 60 mm)를 진강에 삽입하여 혈류를 유지시켰다(Fig. 2A). 천공술 이후의 또 다른 문제는 우측 총장골동맥에 정적 폐쇄(static obstruction)가 발생한 것으로 (Fig. 2A) 이의 해결을 위해 또 하나의 self expanding nitinol stent (Cordis, Roden, Netherlands, 외부 직경 10mm, 길이 40mm)를 삽입하였으며 (Fig. 2B) 이후, 환자의 모든 허혈성 증상들은 호전되었다. 환자의 증상은 호전되었지만, 마지막 대동맥 조영술에서 scissor maneuver 이후 원형으로 박리된 내막판의 내막-내막 중첩 소견이 관찰되었으며 (Fig. 2B), 이는 시술 3주 후 시행한 MDCT상에서도 확인되었다 (Fig. 3).

A. Aortogram with injection of the false lumen immediately after aortic stent placement demonstrates a circumferential tear (arrows) of the intimal flap floating in the false lumen below the aortic stent. Static obstruction of right common iliac artery is also seen (arrow head). B. Aortogram with injection of the false lumen after stent placement in the right iliac artery. At that time, the floating intimal flap was not found due to intimo-intimal intussusception (arrow). A spinous process of lumbar spine is noted (arrow heads), mimicking the intimal flap.

A and B. Three week follow-up axial image and coronary curved reformatted image of contrast-enhanced MDCT demonstrates the intimal flap (arrows) inside the aortic stent, suggesting intimo-intimal intussusception.

대동맥 박리의 경피적 치료법으로는 entry tear를 막기 위한 대동맥 stent-graft 설치술, 가강을 폐색시키기 위한 대동맥 stent 설치술이 있고, 진강의 동적 폐쇄를 해결하기 위한 방법으로 풍선 내막판 천공술과 최근에 소개된 scissor maneuver가 있다. 이 증례를 통해 scissor maneuver의 몇 가지 문제점을 알 수 있는데 첫째는 풍선이나 scissor maneuver를 이용한 천공술에서 내막판이 원하는 대로 대동맥의 종축방향으로 찢어지기는 매우 어렵다는 것이고, 둘째는 횡축 방향으로 내막판이 찢어져 진행하면 결국 원형의 내막판 절개와 박리가 일어나며, 셋째는 이런 원형의 박리가 대동맥 분지 동맥들을 가강에서 기시하게 만들어 동적 폐쇄를 호전시킬 수는 있지만 남아있는 내막판으로 인한 정적 폐쇄를 초래할 수 있다는 것이다. 이 증례는 scissor maneuver를 이용한 내막판 천공술에서 원치 않은 원형의 내막 박리가 일어나 동적 폐쇄를 조장하였기 때문에 진강 안에 스텐트 설치술을 시행하여 분지 동맥들의 혈류를 유지할 수 있었으나, 혈압차로 인해 혈류의 흐름이 가강에서 스텐트를 설치한 진강으로 이루어지면서 역류성 내막-내막 중첩이 발생한 경우이다. 원형의 내막 박리는 scissor maneuver의 내막판 천공술에서 쉽게 발생할 수 있고, 이로 인해 내막-내막 중첩과 같은 심각한 합병증이 유발될 수 있다. 이런 합병증의 조기 발견과 스텐트 설치술과 같은 중재적 시술이 환자의 생명을 구할 수 있을 것이다.

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